COMPONENTES DE LA PSICOTERAPIA

DEFINICIÓN DE LA PSICOTERAPIA

Resulta muy complejo proporcionar una definición consensuada de psicoterapia. P. Meehl (1960) la define como «el arte de aplicar una ciencia que todavía no existe». Al existir una pluralidad de enfoques psicoterapéuticos, hay también un gran abanico de definiciones, que difieren en función de cómo conceptualizan el proceso terapéutico y los objetivos terapéuticos. Dos definiciones posibles serían:

Es un proceso interpersonal destinado a promover el cambio de sentimientos, cogniciones, actitudes y conductas, que han resultado problemáticas para el individuo que busca ayuda de un profesional entrenado (Strupp, 1978; en Freixas y Miró, 1993)

Una persona que cura, capacitada y socialmente autorizada, cuyos poderes curativos son aceptados por el que sufre y por su grupo social o por una parte importante de él.
Una persona que sufre, que busca alivio en la persona que cura.
Una serie de contactos circunscritos, más o menos estructurados, entre la persona que sufre y la que cura, por los que intenta producir ciertos cambios en el estado emocional, las actitudes y la conducta del que sufre. Todos los implicados creen que estos cambios le ayudarán. Pueden utilizarse accesorios físicos y químicos, pero la influencia curativa se ejerce principalmente por medio de palabras, actos y rituales en los que el que sufre, el que cura y el grupo, participan conjuntamente (Frank, 1961; en Feixas y Miró, 1993).

Actualmente, los esfuerzos van más dirigidos a construir una metaperspectiva de la personalidad y de la intervención, que abarque los conocimientos adquiridos y promueva el desarrollo del área (Zeig y Munion, 1990), más que encontrar una definición común de psicoterapia.

EL CLIENTE

A nivel operativo, sería aquella persona que acude a los servicios psicoterapéuticos. Estas personas tendrían en común que experimentan algún tipo de malestar, dificultad o trastorno, lo suficientemente importante en sus vidas como para tener un deseo consciente de cambio. A menudo, antes habían intentado otros medios como recurrir a amigos o médicos, por ejemplo. Suelen expresar conflictos con otras personas y síntomas, como ansiedad, desesperanza, insomnio, etc. Además, es frecuente que vivan estos síntomas como algo ajeno a ellos mismos, desconocido y sin sentir el control sobre estos síntomas. También suele ocurrir que tienen expectativas poco realistas acerca de la terapia y buscan que el terapeuta les dé «la solución» a sus problemas, de forma que sería fundamental entender el proceso de psicoterapia como una ayuda a los pacientes para que se cambien a sí mismos (Strupp y Butler, 1999) y no como un diseño para cambiar a los pacientes.

Situarse en la posición de paciente supone admitir que uno supone que uno no puede resolver la situación por sí solo, lo que implica cierto sentimiento de incapacidad y para algunas personas, resulta muy invalidante. Por otro lado, el proceso psicoterapéutico supone empezar un proceso que tiene como objetivo aumentar el sentimiento de competencia personal. Finalmente, habría que tener en cuenta también la ansiedad que puede aparecer al iniciar la psicoterapia, ya que no hay referentes muy cercanos en nuestra cultura acerca de qué significa y el modo de llevarse a cabo.

Hay varios enfoques terapéuticos que incorporan un análisis de la demanda dentro del proceso psicoterapéutico (Carli, 1987), como un modo de poder entender mejor qué es lo que lleva a una persona a iniciar una psicoterapia. Se atendería al proceso de decidirse a pedir ayuda, las expectativas iniciales y procedimientos para adecuar estas expectativas a la construcción de una relación terapéutica eficaz.

Asimismo, habría que tener en cuenta otros casos donde la persona que solicita la psicoterapia no es quien sufre el síntoma y otros, en los que el sujeto no asiste por iniciativa propia, sino por indicación o mandato de otros. Por lo tanto, es útil diferenciar entre demandante o persona que considera necesaria la intervención de un profesional de la psicoterapia y el paciente identificado, que sería el portador del síntoma o problema. Cuando no son la misma persona, resulta mucho más complejo y se hace patente la necesidad de clarificar el sistema creado entre demandante, paciente identificado y terapeuta. El cliente no tiene por qué ser un individuo, sino que puede ser también un sistema, como una pareja, un grupo o una institución.

EL PSICOTERAPEUTA

Esta cuestión puede desde al menos dos perspectivas diferentes, esto es, los requisitos formales que se precisan para ser psicoterapeuta y las características personales asociadas con la elección de la profesión de psicoterapeuta, donde comienza a haber mayor acumulación de datos empíricos en la actualidad.

En relación con los requisitos formales, no es hasta mediados del siglo XX cuando se comienza el proceso de institucionalización y debido al gran incremento de demanda social, comienza a consolidarse recientemente. Lamentablemente es una profesión mal regulada, lo que permite muchos tipos y formas de intrusismo, es fundamental que un psicoterapeuta tenga una buena formación, bastante más allá del grado.

Respecto a las características personales del psicoterapeuta, Guy (1987) ha realizado una sistematización de la investigación relacionada con las motivaciones que llevan a la elección de la profesión, basada en encuestas realizadas a psicoteraputas profesionales. Distingue entre motivaciones funcionales, que resultan beneficiosas para el ejercicio de la profesión y motivaciones disfuncionales, que pueden amenazar la eficacia psicoterapéutica y reducir la satisfacción profesional.

Adaptado de Freixas y Miró, 1993; basado en Guy, 1987

MOTIVACIONES FUNCIONALES

Interés natural por la gente, curiosidad sobre si mismos y los demás. Parece asociada con aspectos creativos, expresivos y artísticos.
Capacidad de escuchar. Uno de los principales instrumentos curativos.
Capacidad de conversar. Lo entienden como reforzante y reconfortante.
Empatía y comprensión. Capaces de reflejar significado y motivación de conducta, pensamientos y emociones propias y de los demás.
Capacidad de discernimiento emocional. Conocimiento y aceptación de las propias emociones, promueve actitud natural y genuina.
Capacidad introspectiva.
Capacidad de autonegación. Capacidad de negación de gratificaciones personales.
Tolerancia a la ambigüedad.
Capacidad de cariño.
Tolerancia a la intimidad.
Confortable con el poder. Debe saber evitar la trampa de sentirse omnipotente.
Capacidad de reír. El humor, en el momento oportuno, tiene ciertas propiedades curativas.

MOTIVACIONES DISFUNCIONALES

Aflicción emocional. La «autocuración» puede ser contraproducente si no logra superar sus trastornos personales. Puede desarrollar deseo mesiánico de compartir vicariamente la cuando la propia parece inalcanzable y distorsionar la distancia terapéutica.
Manejo vicario. Intento de ayudar a superar otras cuestiones no superadas en su propia vida.
Soledad y aislamiento. La profesión permitiría satisfacer la necesidad de contacto e intimidad en un contexto estructurado y seguro.
Deseo de poder. La idealización del paciente hacia el terapeuta puede producir en el terapeuta una tendencia general hacia la agresividad, dominio y explotación de los demás.
Necesidad de amor. En casos donde el terapeuta entiende que su amor y aceptación son, por sí mismos, agentes curativos.
Rebelión vicaria. Oportunidad para expresar sus necesidades de rebelarse y atacar a la autoridad a través de los otros.

También se ha estudiado la relación con determinados aspectos familiares. A veces, la necesidad de intimidad suele tener su origen en experiencias de marginación social, económica o religiosa durante la infancia, de forma que habría crecido con la sensación recurrente de «ser diferente» a los demás. En el estudio de Guy (1987), la madre se describe normalmente como la figura central de la casa y el padre emocionalmente distante y pasivo, la madre tendería a comunicar al futuro psicoterapeuta sus propios problemas, con lo que forzaría el proceso de maduración cognitiva y emocional del niño. Serían frecuentes también los casos en que el futuro psicoterapeuta se ve implicado en los problemas de los padres. Los resultados indicarían que en estas familias, la reciprocidad emocional estaría alterada por diversas circunstancias, de manera que se vería muy sensible a las necesidades de los otros, a la vez que aprendería a silenciar sus propias necesidades.

No obstante, sería muy interesante precisar las características del terapeuta que contribuirían a mejores resultados en psicoterapia y, en este sentido, se inició la investigación sobre los años 40. asociada a la escuela de Rogers, hasta el punto que consideraban que la implantación eficaz de las técnicas específicas debía descansar sobre las cualidades personales del terapeuta (Truax y Carkhuff. 1967) Esta postura no se mantiene en la actualidad, ya que se sostiene que lo determinante sería la formación y práctica en el manejo de las técnicas psicoterapéuticas, más que las cualidades personales.

Sería más adecuado hablar de equipo terapéutico que de terapeuta, ya que desde algunos modelos, se trabaja también con la figura del co-terapeuta, que trabajaría de forma coordinada con el terapeuta y desde diferentes niveles, puesto que pueden situarse al mismo nivel (en realidad, serían más bien dos co-terapeutas) o en un papel de colaboración más secundario. El equipo terapéutico compartirá parte de la responsabilidad terapéutica de diferentes modos: asesoramiento al terapeuta, observación directa del caso y puntualmente, participaría directamente en el proceso. Estas aportaciones han venido dadas sobre todo desde el modelo sistémico.

Otro elemento a tener en cuenta sería el contexto de supervisión, un recurso importante en la trayectoria del psicoterapeuta, que consistiría en la consulta a otro terapeuta, considerado más experto por la experiencia, prestigio o la distancia de no estar implicado directamente en el caso. Se distingue por lo general entre supervisión directa e indirecta, en función de si se realiza de modo simultáneo (espejo unidireccional o monitor) o con posterioridad (se basa en el relato del terapeuta).

Finalmente, como presupuestos básicos acerca de lo que tiene que hacer el terapeuta, podríamos decir:

Formular algunas hipótesis acerca del problema del cliente.
Tomar decisiones acerca de qué hay que hacer primero y que hay que hacer después.
Para realizar las tareas anteriores, necesita funcionar desde algún modelo terapéutico.

LA RELACIÓN TERAPÉUTICA

La relación entre terapeuta y cliente es uno de los elementos distintivos esenciales de toda psicoterapia. Esta relación tiene que ser diferente de otras relaciones en la vida del cliente, ya que se trata de una relación profesional donde el terapeuta se interesa genuinamente por el cliente, pero no forma parte de sus relaciones interpersonales cotidianas. Como consecuencia de ser una relación profesional, aparecen otras características de esta relación, como la asimetría, el carácter retributivo y el encuadre.

Se denomina asimetría porque comienza con la demanda del cliente, se centra en sus necesidades y le retribuye al terapeuta por su trabajo, siendo esto importante porque no debe suponer una actitud sacrificada y altruista por parte del terapeuta, ya que podría generar un sentimiento de deuda inapropiado.

Con el término encuadre, nos referiríamos al «conjunto de reglas fijadas por el terapeuta para hacer viable la psicoterapia» (Feixas y Miró, 1993), lo que incluiría los honorarios, la duración y la frecuencia de las sesiones, lugar donde se realiza, vacaciones y cualquier otro detalle que afecte al desarrollo de la psicoterapia. Existe además el consenso generalizado de recomendar que no mantengan otro tipo de relación. Además de este encuadre externo, habría variaciones intermodelos en lo que se refiere a la actitud del terapeuta.

Desde el modelo psicoanalítico, el analista debe mantener una actitud neutral y de reserva, que facilite el proceso transferencial.
Desde el modelo humanístico-existencial, se destacaría la calidez personal.
Desde el modelo conductual, se haría hincapié en el terapeuta como objeto de modelamiento y reforzador de conductas adecuadas.
Desde el modelo cognitivo, sería más bien una relación de guía orientador.
Desde el modelo sistémico se propone una posición de equidistancia en relación con las posturas de los distintos miembros de la familia.

Bordin (1979) ha propuesto la noción de alianza terapéutica, que tiene su origen en el modelo psicoanalítico y ahora sería generalizable en gran medida al resto de modelos. Sostienen que una adecuada alianza terapéutica es un factor de cambio esencial en toda forma de psicoterapia, aunque la naturaleza del cambio varíe en función de la modalidad psicoterapéutica. Los componentes de esta alianza terapéutica serían:

El vínculo establecido entre cliente y terapeuta. La calidad de este vinculo determina el tono emocional de la vivencia del cliente hacia el terapeuta y contribuye al grado de colaboración en el proceso terapéutico.
El grado de acuerdo en los objetivos de la terapia. Se refiere a si ambos orientan Ios esfuerzos en la misma dirección.
El acuerdo en las tareas de la terapia, acerca de los medios adecuados para conseguir los objetivos planteados.

Actualmente, se considera que estos tres componentes se influyen mutuamente. Los estudios se han dirigido a dilucidar qué condiciones son esenciales para promover una relación verdaderamente terapéutica y la importancia de esta relación en el proceso de cambio. En este sentido, Orlinsky y Howard (1986) concluyeron que la cualidad positiva del vinculo relacional, que se plasmaría en las conductas interpersonales recíprocas de los participantes, está más claramente relacionado con la mejora del paciente que cualquiera de las técnicas particulares utilizadas por los terapeutas.

EL PROCESO TERAPÉUTICO

Se refiere al conjunto de procesos psicosociales terapia que tienen lugar desde el inicio al fin de la
psicoterapia (Feixas y Miro, 1993). La concepción de este proceso va a depender bastante del modelo psicoterapéutico del que se parta, aunque también habría algunos planteamientos generales.

Rogers (1942) propuso un modelo general del proceso terapéutico que tenía tres etapas básicas: catarsis, insight y acción. Con posterioridad, Carkhuff (1967) lo retomó, aunque enfatizando más la tercera fase y sometiéndolo a investigación empírica. Desde esta perspectiva, el cliente pasaría por las siguientes fases:

Exploración de la situación.
Comprensión de la situación en relación con los objetivos.
Actuación para conseguir los objetivos.

Carkhuff (1969) sostiene que la terapia centrada en el cliente de Rogers tendría su foco de aplicación en la primera fase, el psicoanálisis en la segunda y la modificación de conducta en la tercera. Más tarde, se han desarrollado varios modelos secuenciales del proceso terapéutico destacando la propuesta de Egan (1986), que es de gran utilidad para trabajar con problemas de ajuste, falta de habilidades o en situaciones donde se puede operativizar el objetivo terapéutico con facilidad. Cuenta con tres fases, que se subdividen a su vez en tres pasos:

Identificación y clarificación de situaciones problemáticas y oportunidades no utilizadas.
- 1° paso: Ayudar al cliente a contar la historia.
- 2º paso: Centramiento (búsqueda de nivelación).
- 3º paso: Puntos ciegos y nuevas perspectivas.
Establecimiento de metas, desarrollo y elección de escenarios preferidos.
- 1°paso: Construir un nuevo escenario.
- 2° paso: Evaluar metas de un nuevo escenario.
- 3 paso: Elección y compromiso.
Acción, avance hacia el escenario preferido.
- 1° paso: Descubrir estrategias de acción.
- 2º paso: Elegir estrategias y desarrollo de un plan de acción.
- 3º paso: Implantación de planes y logro de metas.

Egan especifica qué habilidades tiene que utilizar el terapeuta en cada una de las fases y qué debe entrenar el cliente también en cada fase. Propone alternar los estilos terapéuticos directivo y no directivo en función del momento del proceso terapéutico. Las etapas habría que considerarlas de forma flexible, para poder adaptarlas a la realidad del cambio psicoterapéutico.

Por último, un elemento fundamental del proceso terapéutico sería especificar el contrato terapeutico, entendido como un acuerdo sobre el problema a tener en cuenta y el modo de abordarlo, un plan de la terapia para poder construir el proceso posterior.