Técnicas de habilidades de afrontamiento y solución de problemas

Tabla de contenidos

VERSIÓN 1.0

Introducción

Mahoney y Arknoff (1978). Pretendían ofrecer una clasificación estructurada estructura que permitiese entender y atender a las bases teórico-procedimentales de las diferentes terapias de carácter cognitivo que se habían ido desarrollando hasta ese momento. Incluían tres de las intervenciones en Terapia Cognitivo-Conductual cuyo objetivo fundamental es el incremento de las habilidades de afrontamiento o coping: 1) el entrenamiento Autoinstrucciones, 2) el Entrenamiento en Inoculación de Estrés y 3) el entrenamiento o Terapia de Solución de Problemas.

La Terapia Racional Emotiva Conductual y la Terapia Cognitiva suelen considerarse Terapias de Reestructuración Cognitiva, puesto que el objetivo fundamental es eliminar los pensamientos negativos, sesgos cognitivos y creencias inadecuadas que están generando y manteniendo comportamientos desadaptados o malestar emocional. Hay, sin embargo, otro tipo de problemas: conductas, estrés o malestar emocional que se mantienen por un déficit de estrategias, fundamentalmente de carácter cognitivo, y que podríamos considerar que están relacionadas no tanto con lo que las personas están pensando, sino más bien con lo que no están pensando. Es decir, las carencias en algunos procesos y metaprocesos cognitivos básicos conducen al desarrollo, mantenimiento y agravamiento de numerosos problemas psicológicos y de relación social. Este déficit de habilidades cognitivas impide o limita la puesta en marcha de repertorios comportamentales, procesos de auto-regulación emocional, así como de reflexión, análisis y toma de decisiones, que si estuviesen presentes, permitirían afrontar con éxito una situación o reducir el malestar ocasionado por la presencia de acontecimientos vitales negativos.

Aunque la clasificación propuesta por Mahoney y Arknoff contemplaba más desarrollos terapéuticos pertenecientes a los grupos de habilidades de afrontamiento y solución de problemas, éstos se fueron extinguiendo, permaneciendo hasta el momento actual tres desarrollos terapéuticos: el entrenamiento Autoinstrucciones, el Entrenamiento en Inoculación de Estrés y el entrenamiento o Terapia de Solución de Problemas. La permanencia de estas propuestas terapéuticas después de décadas desde su aparición, habla por sí sola de la potencia de sus efectos terapéuticos y de la flexibilidad de su estructura.

A lo largo de las ya cuatro décadas de permanencia en el ámbito de las intervenciones cognitivo-conductuales, desde su aparición como terapias cognitivas durante los años setenta del siglo pasado, el Entrenamiento en Autoinstrucciones, en Inoculación de Estrés y la Terapia de Solución Problemas se han ido perfilando teórica y procedimentalmente para contar en estos momentos con protocolos de intervención que permiten su aplicación en casi cualquier problema, individuo o grupo de individuos, o situación. Por otra parte, su versatilidad y utilidad convierten también a estas intervenciones en elementos casi imprescindibles del diseño de programas de intervención cognitivo-conductual multi-componente que caracteriza la intervención cognitivo-conductual en la actualidad. Es importante señalar el énfasis de los autores del EA, el EIE y la TSP en la necesidad de adaptación y adecuación de los protocolo a las circunstancias y casos concretos que sean abordados, abundando en la necesidad de estar siempre el protocolo al servicio de la intervención concreta y no al contrario.

Entrenamiento en Autoinstrucciones

EA Técnicas de habilidades de afrontamiento y solución de problemas

Introducción

Meichenbaum (1969). Creador del Entrenamiento en Autoinstrucciones (EA) con el objetivo de instaurar o modificar el diálogo interno cuando lo que el individuo (niño o adulto) se dice a sí mismo supone una interferencia en la ejecución de una tarea específica, o bien presenta dificultades para abordar adecuadamente una situación.

Inicialmente el EA se utilizó como procedimiento para incrementar las habilidades de autocontrol y atención en niños hiperactivos, cuya impulsividad les llevaba a presentar déficit de ejecución. El objetivo del entrenamiento fue enseñarles a pensar y planificar antes de actuar. Básicamente su objetivo es enseñar a pensar y para ello emplea diferentes estrategias que no están dirigidas a resolver problemas en sí, sino que facilitan el acceso a las habilidades específicas necesarias para resolver el problema, entre ellas:

  • Aprendizaje y memoria: aprender a aprender y recordar lo aprendido.
  • Pensamiento: aprender a pensar.
  • Atención: aprender a prestar atención.
  • Flexibilidad cognitiva: aprender a cambiar la estrategia cuando el contexto lo requiera.

Fundamentos teóricos del Entrenamiento en Autoinstrucciones

Luria (1961). Postula la existencia de tres fases a través de las cuales los niños aprenden el control de la emisión o inhibición de sus respuestas motoras voluntarias. En la primera fase, el lenguaje de los adultos sirve para controlar estas respuestas de los niños; en la segunda, es el lenguaje del niño el que se convierte en regulador de su conducta hasta que, en la tercera fase, la autorregulación de la conducta la realiza el niño mediante instrucciones subvocales encubiertas.

El EA tiene su origen en tres fuentes principales:

  • El desarrollo de trabajos sobre deficiencias infantiles en mediación, producción y comprensión.
  • Las aportaciones teóricas de Luria y Vigotsky sobre interiorización del lenguaje y su papel en el control de la conducta.
  • La teoría del aprendizaje social de Bandura.

Las investigaciones realizadas con tareas de resolución de problemas en niños hiperactivos indicaban que estos niños presentaban menor habilidad mediacional y procedían por ensayo y error en mayor medida que los niños reflexivos. Tomando como referencia la teoría mediacional, Meichenbaum y Goodman (1971) asumieron el proceso cognitivo como un proceso en tres etapas, en cada una de las cuales podían darse déficits: déficit de comprensión, de producción y mediacional. De esta forma, el EA pretendía cubrir los siguientes objetivos: comprender la tarea, producir estrategias mediadoras espontáneas, y utilizar las estrategias mediadoras para guiar, monitorizar y controlar la ejecución.

Meichenbaum y Goodman (1971), basándose en las fases propuestas por Luria, elaboraron el proceso de entrenamiento de 5 pasos que permitiría enseñar a los niños impulsivos a pensar y a planificar antes de actuar:

  1. Modelado cognitivo: Un modelo adulto realizaba una tarea consistente en hacer un dibujo dándose instrucciones concretas a medida que iba llevando a cabo cada uno de los pasos: cómo realizar cada línea, cómo corregir un error, auto-refuerzo por la ejecución correcta, etc.
  2. Modelado cognitivo participante: En un paso posterior, el niño realizaba la tarea mientras que el modelo iba verbalizando las instrucciones en voz alta.
  3. Autoinstrucciones en voz alta: A continuación era el niño quien iba diciendo en voz alta las autoinstrucciones a medida que realizaba la realiza la tarea.
  4. Desvanecimiento de las autoinstrucciones en voz alta: Posteriormente, el niño sólo susurraba las autoinstrucciones mientras llevaba a cabo la tarea.
  5. Autoinstrucciones encubiertas: Finalmente el niño realizaba la tarea mientras se daba a sí mismo, internamente, las autoinstrucciones oportunas.

En general el EA suele utilizarse como parte de un programa de intervención multicomponente, en combinación con técnicas de modelado, técnicas de autocontrol (auto-observación, autoevaluación y auto-refuerzo), procedimientos de aproximaciones sucesivas, técnicas operantes, entrenamiento en habilidades específicas y entrenamiento en resolución de problemas, entre otras.

Tipos de autoinstrucciones y función

Las autoinstrucciones pueden adoptar diferentes formas:

  • Nominal: María, párate un momento y cuenta hasta 10.
  • En primera persona: Me voy a parar un momento y voy a contar hasta 20.
  • En segunda persona: Será mejor que pares un momento y cuentes hasta 30.
  • Imperativa: Para ya y ponte a contar hasta 10.


Las funciones que desempeñan las autoinstrucciones en el control del comportamiento se pueden resumir en los siguientes puntos:

  • Preparar al individuo para utilizar aquellas otras autoinstrucciones específicas que, según el momento o situación, sean más adecuadas (p. ej., recuerda utilizar las autoinstrucciones entrenadas cuando estés enfrente del examen).
  • Focalizar la atención (p. ej., concéntrate en lo que vas a hacer, no pienses en nada más) en la tarea que es objetivo de la ejecución.
  • Guiar la conducta (p. ej., antes de marcar la respuesta correcta tengo que falsar todas las opciones).
  • Proporcionar refuerzo y retroalimentación sobre la ejecución (p. ej., genial, todo va bien, sigue así, lo vas a conseguir).
  • Evaluar los resultados la ejecución (p. ej., de momento voy bien, sólo me la he jugado en las preguntas nº 4, 8, 9, 10, 13, 20, 21, 22, 24 y 25).
  • Reducir la ansiedad (p. ej., tranquilidad, respira, descansa un poco y observa a tu alrededor, mira la chica que tienes a las 11 (esa sí que esta jodida), lo estás haciendo genial.

Procedimiento de aplicación del Entrenamiento en Autoinstrucciones

Antes de comenzar el Entrenamiento en Autoinstrucciones es necesario evaluar el tipo de diálogo que el individuo mantiene consigo mismo durante el abordaje de las tareas y responsabilidades cotidianas, mediante técnicas de auto-registro, se le indica que observe y registre el diálogo interno que mantiene mientras realiza una determinada tarea o se enfrenta a una situación específica. El objetivo es conocer qué tipo de autoinstrucciones conforman el repertorio natural del individuo, y de ellas, cuáles son adecuadas y deben mantenerse, y cuáles resultan desajustadas, interferentes o irrelevantes y deben eliminarse o ser utilizadas únicamente en las fases o situaciones pertinentes. Es necesario, por tanto, enseñar al individuo a analizar las secuencias de acción que llevan a obtener una meta determinada, y qué tipo de auto-verbalizaciones y autoinstrucciones pueden ser las más adecuadas en cada una de esas secuencias.

Un programa de autoinstrucciones típico incluye afirmaciones relacionadas con los siguientes aspectos:

  • Identificación de la situación problemática: Interrogarse sobre la situación hace explícito el problema y sus componentes y permite la comprensión del contexto que debe abordarse
  • Centrar la atención sobre el problema: Mediante preguntas y respuestas sobre la tarea se recibe retroalimentación informativa y se produce la focalización de la atención en ella.
  • Reglas específicas sobre las contingencias y la forma de encauzar la situación hacia la solución: Son autoinstrucciones sobre el proceso de actuación, cómo actuar en las diferentes fases y frente a cambios en la situación.
  • Qué hacer con los errores cometidos: Las autoinstrucciones sobre cómo actuar frente a un resultado inadecuado o no esperado facilitan la flexibilidad cognitiva.
  • Auto-refuerzo: Las autoinstrucciones de auto-refuerzo son una autoevaluación de los resultados obtenidos que tienen también efecto motivador.

Un ejemplo de autoinstrucciones para el abordaje de una tarea de examen podría incluir los siguientes pasos y verbalizaciones:

Definición del problema: ¿Qué tengo que hacer? Tengo que comenzar a realizar el examen de Terapia de Conducta).
Aproximación al problema: ¿Cómo es el examen? Es tipo test.
Focalización de la atención: ¿En qué tengo que fijarme? En falsar cada una de las respuestas que voy leyendo. La que no pueda falsar es la correcta.
Auto-refuerzo: Muy bien, estoy contestando una a una y saltándome las que no me sé.
Verbalizaciones para hacer frente a los errores: Me he equivocado en esta pregunta, me he dejado llevar (maldito heurístico de confirmación). No pasa nada, leo con calma todas las opciones y lo soluciono.
Auto-evaluación: ¿He contestado todas las preguntas que me sé? Voy a comprobarlas todas. Parece que está bien, tenemos margen para contestar 3 o 4 preguntas en modo casino.
Auto-refuerzo: Genial. He conseguido no ponerme muy nervioso y contestar casi todas las preguntas.

Estudios de eficacia del Entrenamiento en Autoinstrucciones

Lucenet, Blaye, Chevalier y Kray (2014). El papel de las auto-verbalizaciones-guía durante la ejecución de una tarea parece dependiente de la edad, siendo facilitadoras de la ejecución durante la niñez y la adolescencia y también durante la edad adulta madura, pero no en adultos jóvenes, en los cuales parecen tener una función interferente.
Smith, Shepley, Alexander y Ayres (2015). En el ámbito de la discapacidad intelectual concluyen que el EA es de gran utilidad en relación con otras estrategias de aprendizaje, siendo un procedimiento que puede calificarse de imprescindible si se pretende conseguir el máximo aprovechamiento de otros entrenamientos en habilidades específicas. La revisión de estos autores también señala la necesidad de mantener el EA más allá de la edad adulta con el objetivo de maximizar el aprovechamiento de la instrucción en otro tipo de habilidades.
Smith et al. (2016). Al igual que está ocurriendo con otras técnicas de intervención, la utilidad de las nuevas tecnologías (videos en smart-phone) como soporte a este tipo de entrenamiento está ofreciendo resultados muy prometedores.

Aunque el entrenamiento EA fue desarrollado y utilizado inicialmente con población infantil, se produjo una rápida generalización a grupos de adolescentes y adultos con una amplia gama de problemas. Son pocas son las revisiones sistemáticas de investigaciones que estudien la eficacia comparativa del EA con respecto a otras técnicas de intervención. Sin embargo, son muchos los estudios bien controlados que aportan evidencia empírica sobre la eficacia del EA como técnica independiente o combinada con otros procedimientos de intervención.

  • Cradock, Cotler y Jason, 1978. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en control de la ira.
  • Foreman, 1980. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en comportamientos desadaptados en trastornos de personalidad.
  • Jacobs y Cochran, 1982; Kazdin y Mascitelli, 1982. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en ejecución cognitiva debido a lesiones cerebrales.
  • Kettlewell, Mizes y Wasylyshyn, 1992. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en problemas de imagen corporal desajustada.
  • Overhoser y Fine, 1994. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en problemas de obesidad.
  • Cash y Lavallee, 1997. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en fatiga crónica.
  • Tummers, Knoop, Dam y Bleijenberg, 2013. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en déficit de asertividad.
  • Kattelmann et al., 2014. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en bulimia nerviosa.
  • Meftagh et al., 2014. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en conductas esquizofrénicas.
  • Alstergren, 2015. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en distintas tareas profesionales en adultos con retraso mental.
  • Bentall, Higson y Lowe, 1987; Holubova et al., 2016. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en respuestas de ansiedad.
  • Shapiro et al., 2016; Vilanova, García, Iist y Alstergren, 2015. Estudios que han mostrado la efectividad del EA como forma de entrenamiento en distintas tareas profesionales en adultos con CI normal

Entrenamiento en Inoculación de Estrés (EIE)

Entrenamiento en Inoculacion de Estres Técnicas de habilidades de afrontamiento y solución de problemas

Introducción

Meichenbaum y Cameron (1973). La Inoculación de Estrés fue el nombre que se dio a un paquete de técnicas cognitivo-conductuales diseñado inicialmente para el tratamiento de problemas de ansiedad.
Meichenbaum (1992). El Entrenamiento en Inoculación de Estrés (EIE) puede considerarse una forma heurísticamente útil de conceptual izar el estrés y los factores que pueden promover el cambio, para proporcionar así ayuda para diseñar tratamientos de cambio específicos y preventivos.

El entrenamiento en inoculación de estrés (EIE) se ajusta a unos principios generales y procedimientos clínicos que señalan las fases concretas que conforman su diseño. Además de las pautas concretas a seguir en las diferentes fases, y contemplar diferentes técnicas de aplicación, el EIE debe adecuarse a cada individuo, en función de las características específicas de la situación y del problema de estrés que se pretende prevenir o eliminar.

El Entrenamiento en Inoculación de Estrés es de utilidad para afrontar las cuatro categorías de estrés señaladas por Eliot y Eisdorfer (1982):

  • Estresores agudos de tiempo limitado. Aquellos acontecimientos estresantes que se dan en un momento determinado y son de corta duración. Entrarían en esta categorías estresores relacionados con exámenes médicos puntuales (mamografías, biopsias, etc.) o situaciones de evaluación específica (examen oposiciones , examen carnet piloto de aviones, etc.).
  • Secuencias de estrés. Acontecimientos vitales estresantes concretos importantes como pérdidas afectivas, desempleo, asalto con violencia, pueden desencadenar una secuencia de problemas de ajuste que van acompañados de nuevas reacciones de estrés.
  • Intermitencia crónica. En general viene provocada por la exposición repetida a situaciones estresantes (combates militares, chequeo médico, inventario, etc.).
  • Estrés crónico continuado. Incluye el afrontamiento de enfermedades médicas o psiquiátricas de larga duración o problemas afectivos, familiares y/o de abuso físico o sexual prolongado, situaciones laborales que implican riesgos elevados permanentes como es el caso de trabajar en una empresa con un clima laboral toxico.

Fundamentos teóricos del Entrenamiento en Inoculación de Estrés

Epstein (1990); Janoff-Bulman (1990). Los acontecimientos estresantes, claramente amenazantes o aversivos, pueden llegar a invalidar o a cuestionar, a nivel profundo experiencial, las creencias básicas fundamentales de las personas relacionadas con la visión de uno mismo y el mundo.
Meichenbaum (1992). En la EIE se presta especial atención a los procesos de preparación y asimilación de los acontecimientos estresantes puesto que la sorpresa y la falta de preparación dificultan los esfuerzos de afrontamiento y facilitan el desajuste emocional.

Las influencias teóricas fundamentales que sustentan el EIE son el modelo transaccional del estrés, el modelo de determinismo recíproco de Bandura y los distintos modelos teóricos que ponen de relieve el impacto del estrés sobre los procesos cognitivo-afectivos. En el modelo del EIE se asume que el estrés ocurre cuando el individuo percibe que las demandas de la situación superan sus recursos de afrontamiento. Como en el modelo de determinismo recíproco se considera que en el desarrollo del estrés existe una clara interacción e influencia recíproca entre las variables personales y situacionales. El EIE considera que los factores cognitivos, afectivos, fisiológicos, conductuales y ambientales están interrelacionados y que cualquiera de ellos, o su interrelación, puede ser el origen del desarrollo y mantenimiento de trastornos emocionales.

Partiendo de estos supuestos, se considera que el terapeuta, utilizando un estilo socrático y didáctico, ayuda de forma interactiva a resolver problemas de individuos concretos de manera creativa, utilizando para ello aquellas técnicas y procedimientos terapéuticos a su alcance, en función del tipo de problema, de las características idiosincrásicas de la persona y de la situación.

La práctica del Entrenamiento en Inoculación de Estrés

Los objetivos de tratamiento del EIE se centran en tres áreas fundamentales:

  1. La promoción de una actividad autorreguladora adecuada que implica reducir o suprimir la intensidad de auto-verbalizaciones, imágenes y emociones perturbadoras e incrementar o instaurar aquellas que proporcionen un funcionamiento más adaptativo según la situación.
  2. La modificación de conductas desadaptativas y el incremento o instauración de conductas adaptativas.
  3. La revisión y modificación de estructuras cognitivas (creencias, supuestos básicos, etc.) que estén promoviendo valoraciones negativas de uno mismo y del mundo.

En el EIE se pueden distinguir tres fases que en ocasiones se solapan entre sí: 1) fase de conceptualización, 2) fase de adquisición y entrenamiento en habilidades y 3) fase de aplicación de las habilidades adquiridas.

Fase de conceptualización

Los objetivos generales en la fase de conceptualización son identificar y definir el problema que presenta la persona, ayudarle a entender su naturaleza y sus efectos en sus emociones y conductas, y definir los objetivos terapéuticos.

Evaluación y diagnóstico de los problemas

Para identificar el problema o problemas que presenta la persona es necesario ayudar a definir los problemas de forma concreta y específica, en términos conductuales, procurando evitar las descripciones generales. En este mismo sentido, se enseña al usuario a analizar y describir cada uno de los problemas de forma independiente, tratando de no hacer una valoración global de todos ellos. Una vez realizada la primera aproximación al problema tal y como lo describe la persona, es necesario llevar a cabo una evaluación más exhaustiva que permita averiguar el mayor número posible de variables internas o externas implicadas en el desarrollo y mantenimiento del problema, así como las interrelaciones existentes entre las distintas variable. Para ello en el EIE se recomienda utilizar los distintos procedimientos de evaluación al uso: entrevista con el cliente y personas allegadas; reconstrucción en la imaginación y mediante el recuerdo de la experiencia estresante incluyendo el mayor número posible de detalles; cuestionarios específicos y biográficos, evaluaciones conductuales en vivo, autorregistros, role-playing, etc.

El entrenamiento en habilidades de auto-observación es primordial para conseguir la recopilación, integración e interpretación de emociones, cogniciones y conductas.

Conceptualización del problema

Se proporciona una reconceptualización del problema en los términos que permitan abordarlo de forma más efectiva. Esta reconceptualización implica transmitir al cliente que el estrés tiene diferentes componentes y diferentes fases. Es importante también enseñar al usuario a reconocer las situaciones o estresores que no pueden cambiarse, de los que sí pueden hacerlo con el fin de poder ajustar sus recursos y esfuerzos. Finalmente, una parte esencial del proceso de reconceptualización es desmontar las creencias erróneas o los mitos que consideran que:

  1. Existe una homogeneidad en las respuestas emocionales o reacciones al estrés que ha de experimentarse ante determinadas situaciones o acontecimientos vitales.
  2. Los síntomas de estrés o malestar emocional ante situaciones difíciles son un signo de anormalidad, psicopatología o signos de debilidad.
  3. Las personas no deberían experimentar reacciones de estrés mucho después de que hayan ocurrido los acontecimientos vitales estresantes.
Fase de adquisición y entrenamiento de habilidades

Con la ayuda del terapeuta, el usuario revisa, aprende y entrena estrategias de afrontamiento que le permitan abordar las situaciones específicas generadoras de estrés que se detectaron en la fase de conceptualización.

Acciones a llevar a cabo durante la fase de adquisición y entrenamiento en habilidades

El procedimiento de intervención en la fase adquisición y entrenamiento de habilidades implica:

  • Determinar qué estilo de coping es más adecuado para el usuario y para la situación que es necesario afrontar.
  • Examinar qué nivel de esfuerzo conlleva afrontar el problema y qué factores internos o externos pueden estar interfiriendo.
  • Entrenar estrategias de coping centradas en el problema y orientadas a la modificación, evitación y minimización del impacto de los estresores.
  • Cuando la situación estresante es incontrolable o inmutable, entrenar estrategias de afrontamiento paliativas.
  • Entrenar al usuario a buscar, utilizar y mantener el apoyo social de forma efectiva, identificando el tipo de apoyo que necesita.
  • Ayudar al usuario en el desarrollo y ejecución de distintas respuestas de coping para facilitar la flexibilidad a la hora de la elección, favoreciendo que el nivel de destreza vaya adquiriéndose gradualmente.
  • Promover la integración y ejecución de estrategias de afrontamiento mediante ensayo de conducta y técnicas de imaginación de forma progresiva.
  • Utilizar modelos de afrontamiento reales o mediante video, comentando, discutiendo y proporcionando feedback de las estrategias que se van entrenando.
  • Utilizar entrenamiento auto instruccional para ayudar al cliente a desarrollar mediadores internos tales como respuestas de autorregulación de las estrategias de coping.
  • Discutir las posibles dificultades y los obstáculos que se van apareciendo al utilizar las estrategias de coping.
Entrenamiento en habilidades y estrategias de afrontamiento
ESTRATEGIASTÉCNICAS
COGNITIVAS– Técnicas de solución de problemas
– Autorrefuerzo
– Reestructuración cognitiva
CONTROL DE LA ACTIVACIÓN EMOCIONAL– Relajación
– Ejercicios de respiración profunda
CONDUCTUALES– Exposición en imaginación
– Modelado
– Exposición graduada
– Técnicas operantes
– Entrenamiento en habilidades sociales
APRONTAMIENTO PALIATIVO– Toma de perspectiva
– Contacto con personas en situación similar
– Desviación de la atención
– Apoyo social
– Expresión emocional
Principales técnicas entrenadas durante la fase de adquisición de habilidades de afrontamiento.

Las habilidades y estrategias específicas que se entrenan dependerán de las características de la persona, de la naturaleza del problema y de otros factores ambientales, no obstante, hay una serie estrategias de afrontamiento que se utilizan habitualmente en el EIE porque son efectivas para abordar la mayoría de los problemas.

Estrategias cognitivas

Meichenbaum y Cameron (1987). Denominan habilidades de afrontamiento paliativo a todas aquellas estrategias que pueden ayudar a mitigar el malestar producido por una situación cuyo grado de aversividad o amenaza es sostenida y de difícil alteración o controlabilidad, por ejemplo, un dolor intenso y prolongado, enfermedades incurables u operaciones graves inminentes.
Meichenbaum y Deffenbacher (1988). Resaltan cuatro tipo de autoinstrucciones de solución de problemas que se entrenan especialmente: 1) Ver la situación estresante como un problema concreto a resolver, 2) Analizar los requisitos que son necesarios para abordar el problema, 3) Dividir la situación estresante en unidades más pequeñas y manejables y 4) Solucionar el problema estableciendo un plan de acción en función de la meta establecida.
  • Estrategias de solución de problemas. Resaltan las autoinstrucciones de solución de problemas:
    1. Ver la situación estresante como un problema concreto a resolver.
    2. Analizar los requisitos que son necesarios para abordar el problema.
    3. Dividir la situación estresante en unidades más pequeñas y manejables.
    4. Solucionar el problema estableciendo un plan de acción en función de la meta establecida.
  • Entrenamiento en autorrefuerzo. El entrenamiento con autoinstrucciones positivas relacionadas con autoeficacia y competencia en el afrontamiento y la ejecución, es el procedimiento más utilizado en EIE para fomentar el autorrefuerzo.
  • Reestructuración Cognitiva. Se utiliza especialmente el análisis de la evidencia confirmatoria o disconformatoria de pensamientos o creencias mediante diálogo socrático entre terapeuta y cliente y la realización de experimentos conductuales. Al mismo tiempo, se van confeccionando listas de pensamientos alternativos que podrían ser más adaptativos o relevantes para cada una de las secuencias importantes en que puede descomponerse cada situación conflictiva. Se presta especial atención al entrenamiento en autoinstrucciones que puede servir de guía para poner en marcha las estrategias más adecuadas en cuatro momentos específicos de afrontamiento de la situación:
    1. Preparación para enfrentarse al estresor. Autoinstrucciones encaminadas a ayudar al cliente a centrarse en los requisitos específicos de la tarea o estresor, combatir el pensamiento negativo asociados y recalcar la planificación y preparación que requerirá el afrontamiento «Sólo he de poner el foco en lo que sé que tengo que hacer, obviar distractores».
    2. Confrontación con el estresor. Autoinstrucciones encaminadas a controlar la reacción de estrés, reafirmar que uno puede abordar la situación, interpretar los signos de estrés que van apareciendo de manera constructiva, reforzar el uso de respuestas de afrontamiento entrenadas como la relajación o habilidades específicas, permanecer entrado en la tarea o en la situación «no pensar en estresores, poner el foco en la tarea e ir paso a paso.
    3. Afrontamiento de las sensaciones de estrés o malestar si se producen. Autoinstrucciones encaminadas a poner en marcha estrategias que permitan afrontar el peor momento que puede ocurrir en una situación como sentirse abrumado, desbordado o sin control. «Comienzas a sentirse nervioso o alterado o estresado, haces una pausa y respira profundamente; Valoras el estrés en una escala de 0 a 10 y te fijas como cambia».
    4. Valoración de los esfuerzos de afrontamiento. Autoinstrucciones encaminadas a evaluar lo que realmente le ayudó y lo que no, en qué nivel pudo poner en marcha las estrategias entrenadas, la utilidad de las estrategias utilizadas para afrontar el estresor, reconocer y valorar los avances aunque sean pequeños, reforzarse y felicitarse por el intento.
  • Estrategias de control de la activación emocional. En general, se suele enseñar a los usuarios diferentes técnicas de relajación, ejercicios de respiración profunda y cualquier otro procedimiento que sirva al cliente para aliviar los síntomas fisiológicos y la tensión emocional. Además se enseña a detectar algunos de los indicios que preceden al incremento de la activación con el fin de controlar la activación, ansiedad o estrés, en el momento en que comienza a producirse. También es importante entrenar al cliente en el uso de técnicas de relajación y control de la activación en los momentos de máxima tensión y en aquellas situaciones que requieren cierto grado de control de la activación pero no es posible o conveniente su eliminación.
  • Estrategias conductuales. Supone el análisis y ensayo de estrategias específicas que faciliten el afrontamiento según la problemática concreta presentada por el usuario. En los casos en que se produzcan conductas de evitación, como en las fobias y miedos, se suelen entrenar técnicas de exposición en imaginación o en la realidad. Cuando los problemas están relacionados con el dolor, una vez realizada la evaluación pertinente sobre el tipo de dolor y las recomendaciones médicas para abordarlo, se iniciará el entrenamiento en conductas que ayuden a aliviarlo, por ejemplo, eliminar o implantar hábitos, realizar determinados ejercicios, etc.
  • Habilidades de afrontamiento paliativo. Denominamos habilidades de afrontamiento paliativo a todas aquellas estrategias que pueden ayudar a mitigar el malestar producido por una situación cuyo grado de aversividad o amenaza es sostenida y de difícil alteración o controlabilidad, por ejemplo, un dolor intenso y prolongado, enfermedades incurables u operaciones graves inminentes. En este grupo de situaciones se incluirían igualmente el temor o la alerta permanente a la que se ven sometidas las personas que son posibles objetivos de terroristas incontrolados (personas migrantes, homosexuales, políticos, etc.).
    • Toma de perspectiva. Es una técnica especialmente útil para aquellas personas que tienden a incrementar o a magnificar subjetivamente el ya elevado grado de aversión que presenta la situación a la que están sometidos. Se le puede pedir para ello que evalúe en una escala que vaya de 0 a 100 la intensidad de dolor que experimenta a lo largo del día para que pueda comprobar que existen oscilaciones importantes. Este tipo de comprobaciones pueden ayudar a la persona a que en los momentos de máximo dolor pueda decirse a sí mismo «se que este dolor tan intenso se va a reducir» en lugar de decirse «este dolor tan intenso nunca se me va a reducir». Igualmente sucede en aquellas situaciones que suscitan alta tensión emocional y que en el momento que se están padeciendo la persona tiende a pensar que la situación jamás terminará, es insoportable, incrementando al malestar real, el que se deriva de la sensación de indefensión al creer que esa situación o malestar jamás terminará y que no se tienen los recursos personales suficientes para tolerarlo.
    • Contacto con personas en situación similar. Otro procedimiento para ayudar al cliente a tomar cierta distancia es ponerse en contacto con personas o grupos que estén pasando por la misma situación.
    • Desviación de la atención. Puesto que la capacidad atencional es limitada, una forma de reducir el malestar, sobre todo cuando es inevitable, es desarrollando y practicando distintas estrategias de distracción externas e internas que permitan restar recursos atencionales a los estímulos dolorosos o aversivos.
    • Apoyo social. Disponer un apoyo social adecuado es imprescindible para poder afrontar las circunstancias adversas de la vida. Si su ambiente no cubre sus necesidades, ha de aprender a buscar dónde y qué tipo de personas pueden proporcionarle lo que no consiga en su medio, evitando con ello el aislamiento y promoviéndose, mediante su acción y la ayuda necesaria, mejores estrategias de afrontamiento.
    • La expresión adecuada de los afectos. Podría ser de especial utilidad realizar un entrenamiento en expresión emocional a aquellas personas que controlan en exceso sus sentimientos o aquellas que, por el contrario expresan tanto sus emociones que se convierte en su único tema de conversación y, por tanto, les resulta difícil distraer su atención de su malestar o tomar cierto distanciamiento emocional o poner en marcha estrategias de afrontamiento más adecuadas.
Fase de aplicación y consolidación de las habilidades adquiridas
Meichenbaum (1992, 2009). Las acciones que han de llevarse a cabo en esta tercera fase pueden agruparse en dos bloques: a) las relacionadas con la aplicación de las estrategias de coping y b) las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los resultados obtenidos y a fomentar la generalización a otras situaciones aversivas o estresantes.

A medida que se van adquiriendo las distintas habilidades, estas se van poniendo en práctica, inicialmente en las sesiones y posteriormente en la vida real.

En esta fase tercera se pretende alcanzar varios objetivos:

  • Puesta en práctica ante las distintas situaciones reales de las estrategias aprendidas.
  • Comprobación de la utilidad y eficacia de las habilidades de afrontamiento adquiridas.
  • Abordaje de aquellos problemas que vayan surgiendo durante el proceso de exposición.

Las acciones que han de llevarse a cabo en esta tercera fase pueden agruparse en dos bloques: a) las relacionadas con la aplicación de las estrategias de coping y b) las que van encaminadas a preparar el mantenimiento de los resultados obtenidos y fomentar la generalización a otras situaciones aversivas o estresantes.

  • Promover la aplicación de las estrategias de coping:
    • Preparar la exposición a las situaciones aversivas o amenazantes utilizando las auto-instrucciones ya entrenadas para así facilitar la puesta en marcha de las estrategias de coping que se requieren en los distintos momentos en los que se puede dividir el afrontamiento del estresor (antes, durante, en el momento de máxima intensidad y al finalizar la exposición).
    • Llevar a cabo la exposición a las distintas situaciones de forma gradual, comenzando por las que producen menor nivel de malestar, hasta llegar a las de mayor nivel. Utilizar la exposición graduada para afrontar cada estresor, partiendo de técnicas de imaginación o role -playing en las sesiones, hasta llegar a la exposición en situaciones reales.
    • Utilizar las estrategias de afrontamiento entrenadas para prevenir recaídas.
    • Fomentar y reforzar atribuciones de la autoeficacia revisando y valorando tanto los esfuerzos de afrontamiento, en función del nivel de amenaza o aversión del estresor, como del éxito total o parcial.
  • Mantenimiento y generalización:
    • Ir gradualmente trabajando la generalización, animando al usuario a exponerse a diferentes situaciones, potencial y realmente, estresantes, y así poner en marcha los recursos de afrontamiento adquiridos y generar de forma autónoma nuevas habilidades.
    • Ir gradualmente distanciando las sesiones, para terminar con el tratamiento, y programar sesiones de seguimiento posteriores.
    • Implicar a otras personas relevantes en el tratamiento y que estén presentes en el mantenimiento.
    • Alentar a la persona a entrenar a otras personas con un problema similar para afianzar las habilidades de coping entrenadas.

Estudios de eficacia del Entrenamiento en Inoculación de Estrés

Chambless et al. (1998). El apoyo empírico al EIE se ha venido sucediendo en el tiempo, siendo considerado desde hace casi dos décadas un tratamiento eficaz, bien establecido, para el afrontamiento de estresores y para el tratamiento el trastorno de estrés postraumático.
Meichenbaum (1992). Hace una revisión de los trabajos publicados desde 1972 a 1992 en los que se describen aplicaciones del EIE a problemas y trastornos muy diversos con resultados positivos en todos los casos. Las revisiones de años posteriores han presentado también datos positivos acerca de la eficacia del EIE.
Foa, Rothbaum, Riggs y Murdock (1991); Foa, Dancu, Hembree, Jaycox, Meadows, y Street (1999). A pesar de ser muy extenso el número de estudios publicados sobre las aplicaciones del EIE, son pocas las investigaciones metodológicamente controladas que se han llevado a cabo y que presentan evidencia empírica sobre su eficacia comparativa con otro tipo de tratamientos.

Aunque las primeras aplicaciones del EIE se realizaron con problemas de ansiedad y de control de la ira, el hecho de que este tipo de procedimiento terapéutico pueda considerarse fundamentalmente una metodología de intervención, ha facilitado que en la actualidad se encuentren en la literatura informes de aplicaciones del EIE en prácticamente cualquier problema relacionado con estrés o ansiedad.

Entre los principales problemas o situaciones de estrés en los que se ha aplicado el EIE se encuentran:

  • Problemas de ira y falta de control en adultos (Cahill, Rauch, Hernbree y Foa, 2004; Deffenbacher, McNamara, Stark y Sabadell, P., 1991; Novaco, 1975).
  • Problemas de ira y falta de control en adolescentes (Hains y Szyjakowski, 1990).
  • Problemas de ira y falta de control en niños (Stern y Fodor, 1989).
  • Aplicación en personas con lesiones cerebrales (Franzen y Lovell, 1987),
  • Aplicación en personas con retraso mental (Golden y Consorte, 1982).
  • Aplicación en padres con problemas de control de la ira con sus hijos (Egan, 1983).

Entre los principales problemas relacionados con la ansiedad en los que se ha aplicado el EIE se encuentran:

  • Problemas relacionados con la ansiedad de evaluación (Defenbacher y Hahloser, 1981; Cook-Vienot y Taylor, 2012).
  • Problemas relacionados con la ansiedad ante los exámenes u otras situaciones relacionadas como la ansiedad a las matemáticas (Avia y Ruiz, 1987),
  • Problemas relacionados con el miedo a hablar en público (Jaremko, 1980).
  • Problemas relacionados con la vulnerabilidad a la crítica (Kirschebaum, Wittrock, Smith y Monson 1984).
  • Problemas relacionados con déficit de auto-estima en adolescentes (Szabo y Marian, 2012).
  • Problemas relacionados con trastornos de ansiedad como ataques de pánico, ansiedad generalizada, estrés postraumático (Rabin y Nardi, 1991).
  • Problemas relacionados con fobias específicas (Meichenbaum y Cameron, Barrios y Shigetomi, 1980).
  • Problemas relacionados con momentos de transición y cambios vitales (Caplan, Vinokur, Price y van Ryn, 1989; Hayslip, 1989).

Entre los principales problemas o situaciones traumáticas en los que se ha aplicado el EIE se encuentran:

  • Problemas relacionados con víctimas de abusos sexuales, atracos, agresiones o ataques terroristas (Ayalon, 1983; Foa y Rothbaum, 1998).
  • Problemas relacionados con mujeres víctimas de agresión sexual o física (Trzepacz y Luiselli, 2004).

Dentro del ámbito de la medicina conductual en los que se ha aplicado el EIE se encuentran:

  • Problemas relacionados con la intervención en enfermedades crónicas o de larga duración (García, Simón, Durán, Canceller y Aneiros, 2006; Turk, Meichenbaum y Cenest, 1983).
  • Problemas relacionados con la prevención y preparación para intervenciones o pruebas médicas diagnósticas (Kendall, 1983; Meng y Zastowny, 1982; Moses y Hollandsworth, 1985).

Otros ámbitos en los que se ha aplicado el EIE:

  • Problemas relacionados con el entrenamiento a deportistas de alto rendimiento (Allen, 1988; Smoll y Smith, 1989).
  • Problemas relacionados con el estrés relacionado con actividades profesionales (Meichenbaum y Novaco, 1985; Dunning, 1990).
  • Problemas relacionados con colectivos cuyo objetivo es la seguridad ciudadana y la intervención en conflictos armados (Ilnicki et al., 2012; Lewis et al., 2015).

Los resultados de los estudios controlados realizados parecen indicar que el EIE:

  • Es un tratamiento eficaz para reducir problemas de ansiedad y depresión (Foa, Davidson y Frances, 1999; Hembree y Foa, 2003) y que sus efectos en este tipo de problemas se mantienen a largo plazo.
  • En el caso del trastorno por estrés postraumático (TEPT), la APA recomienda en EIE para el TEPT en sus guías de práctica. Aunque no hay revisiones sistemáticas sobre su aplicación en este trastorno.
  • Un estudios sobre la efectividad del EIE para el TEPT comparó el EIE con el Counseling (Foa et al., 1991), obteniendo mejores resultados para el EIE.
  • Un estudios sobre la efectividad del EIE para el TEPT comparó el EIE con la terapia de exposición (Foa et al., 1999), con el resultado de que ambos tratamientos fueron efectivos, pero la eficacia de la terapia de exposición se mantuvo mejor a largo plazo.

Terapia de Solución de Problemas (TSP)

Terapia de Solucion de Problemas Técnicas de habilidades de afrontamiento y solución de problemas

Introducción

D’Zurilla y Nezu (2010). Los objetivos de la TSP son reducir la psicopatología, así como optimizar el funcionamiento psicológico y conductual, previendo las recaídas y el desarrollo de nuevos problemas clínicos, y maximizando a su vez la calidad de vida.

La Terapia de Solución de Problemas (TSP) es una intervención cognitivo-conductual dirigida a incrementar la habilidad de un individuo para solucionar problemas, es decir, para afrontar las experiencias estresantes de la vida y conseguir de esta forma identificar y poner en marcha las opciones de afrontamiento más adaptativas y eficientes. El Proceso de Solución de Problemas (PSP) mas que representar una estrategia concreta de afrontamiento, se refiere a un metaproceso de comprensión, valoración y adaptación a los acontecimientos estresantes en general.

La Terapia de Solución de Problemas asume en sus principios que la sintomatología psicopatológica de un individuo puede entenderse como la consecuencia negativa derivada de un afrontamiento ineficaz o no adaptativo. La TSP se ha mostrado efectivo en el manejo de un amplio número de poblaciones clínicas y problemas psicológicos tan diferentes como los trastornos de ansiedad, la depresión, la irritabilidad, dificultades de sueño, sintomatología psicofisiológica. Así mismo, la presencia de un afrontamiento activo puede hacer una diferencia notable a la hora de enfrentarse a problemas médicos de carácter crónico, así como a las dificultades y complicaciones derivadas de ellos. Es el caso del dolor de espalda, la artritis, trastornos cardiovasculares o el cáncer. Incluso para aquellas personas que no padecen ningún problema específico, físico o psicológico, el entrenamiento en solución de problemas puede mejorar el estado anímico, la auto-eficacia, la autoestima o los resultados en el trabajo.

En general, la TSP es una terapia de carácter breve, entre cuatro y doce sesiones de tratamiento, focalizada en aspectos muy concretos y de carácter directivo, que aborda de forma estructurada y ordenada diferentes objetivos como el modificar la naturaleza estresante de una situación o la respuesta emocional suscitada por ella, facilitar la generación de alternativas de solución, analizar y valorar dichas alternativas, establecer la forma de implementación de la solución elegida, etc. Para la consecución de estos objetivos el proceso de intervención incluye elementos como la psicoeducación, ejercicios de resolución de problemas interactivos, tareas prácticas entre sesiones con objetivos motivacionales, y otro tipo de actividades. La TSP pretende ayudar al individuo a adoptar una forma de afrontamiento más realista y positiva, a entender el papel de las emociones de forma más eficaz y a desarrollar creativamente un plan de acción dirigido a reducir el malestar psicológico e incrementar, de esta forma, la sensación de bienestar.

Fundamentos teóricos de la Terapia de Solución de Problemas

El surgimiento de la Terapia de Solución de Problemas estuvo ligado a una serie de hechos que pueden considerarse los antecedentes de la TSP:

  1. El interés por la creatividad, especialmente presente en los EEUU de la década de los 50.
  2. El surgimiento del modelo de competencia social aplicado a la psicopatología, en oposición al modelo médico, cuyo rechazo ha estado presente desde la década de los 50.
  3. La expansión cognitiva dentro de la Terapia de Conducta que contemplaba la implicación de variables cognitivas de forma cada vez más indispensable, dotándoles de una mayor relevancia en el origen de los problemas de salud mental.
  4. El desarrollo del modelo transaccional del estrés de Lazarus y Folkman (1984), centrado en el análisis de las transacciones individuo-ambiente.

Desde el contexto que dibujaban estos antecedentes se fraguó la Terapia de Solución de Problemas con el objetivo de abordar y prevenir psicopatología y de incrementar la calidad de vida de los individuos, ayudándoles a enfrentar de forma más adaptativa el estrés de la vida. Así, dependiendo de la naturaleza de la situación problemática, el afrontamiento efectivo puede implicar la mejora de la situación o bien la reducción del impacto emocional de la situación.

El modelo de solución de problemas sociales
D’Zurilla y Nezu (1982). El concepto de solución de problemas sociales se refiere al proceso de solución de problemas tal y como ocurre en el contexto social.

El proceso de solución de problemas es a la vez un proceso de aprendizaje, una estrategia general de afrontamiento y un método de autocontrol. El proceso de solución de problemas da lugar a un cambio en la capacitación de ejecución frente a determinadas situaciones, el PSP puede considerarse un proceso de aprendizaje, no obstante, además incrementa la probabilidad de conseguir resultado adaptativo a través de muy diversas situaciones, de tal forma que puede considerarse una estrategia de afrontamiento general y versátil. Por otra parte, al tratarse de un proceso de aprendizaje y de una estrategia de afrontamiento auto-dirigida, es también un método de auto-control, con importantes implicaciones de cara al mantenimiento y generalización de los efectos del tratamiento y la prevención de problemas futuros.

Principales conceptos de la Terapia de Solución de Problemas
Goldfried y D’Zurilla (1969). Utilizan el concepto de competencia de Sócrates quien define un individuo competente como «Aquel que se maneja bien en las circunstancias que encuentra diariamente, y que posee juicio social adecuado en las situaciones de grupo y que raramente pierde el curso de la acción que desarrolla».
D’Zurilla y Goldfried (1971); D’Zurilla (1986); D’Zurilla y Nezu, 1982; Nezu (2004). Uno de los objetivos de los autores de la Terapia de Solución de Problemas a lo largo de la historia de desarrollo de esta terapia, ha sido establecer los conceptos propios de este abordaje terapéutico, tanto por razones de tipo teórico, que persiguen la dotación de un corpus conceptual para la TPS, como para diferenciarlo de otras intervenciones cognitivo-conductuales como por ejemplo el entrenamiento en habilidades sociales.
D’Zurilla y Nezu (2007). Las habilidades de solución de problemas son generales, mientras que la implementación de una solución es específica, variando a través de situaciones y dependiendo del tipo de problema y de la solución concreta elegida. El PSP y la puesta en práctica de la solución no siempre correlacionan, algunas personas pueden contar con pocas habilidades de solución de problemas y no tener ningún problema en la implantación de soluciones, también puede ocurrir al revés. Ambos tipos de habilidades son esenciales para un funcionamiento efectivo y competente socialmente, de esta forma, es frecuentemente necesario en la Terapia de Solución de Problemas el entrenamiento en habilidades de solución .

Los principales conceptos definidos son los de: solución de problemas, problema, solución, puesta en práctica de la solución y competencia social:

  • Solución de problemas Sociales. La solución de problemas sociales se define como un proceso cognitivo-conductual auto-dirigido, mediante el que un individuo, pareja o grupo de individuos intenta identificar soluciones efectivas para problemas específicos del día a día. Se trata, de una actividad consciente, racional, que exige esfuerzo, y con el propósito de, bien mejorar una situación problemática, o bien reducir el estado emocional negativo generado por la situación, o ambos.
  • Problema. Un problema se define como cualquier situación o tarea (actual o anticipada) de la vida, que demanda una respuesta efectiva para conseguir un objetivo o resolver un conflicto, cuando ninguna respuesta efectiva es aparente o está disponible de forma inmediata para el individuo.
  • Solución. Una solución es una respuesta específica o un patrón de respuestas que es el resultado del proceso de solución de problemas cuando se dirige a abordar una determinada situación problemática. Una solución efectiva es aquella que consigue el objetivo del Proceso de Solución de Problemas (cambiar la situación a mejor, modular el impacto emocional o incrementar las emociones positivas), maximizando a la vez las consecuencias positivas y minimizando las negativas.
  • Puesta en práctica de la solución. La puesta en práctica de la solución no debe ser confundida con el proceso de solución de problemas. Mientras el Proceso de Solución de Problemas se refiere al proceso de descubrir soluciones ante situaciones específicas, la implementación de la solución (puesta en práctica) se refiere sólo a llevar a cabo la solución o soluciones elegidas para el problema concreto que se ha abordado.
  • Competencia social. El concepto de competencia social es visto como un constructo integrativo que se refiere ampliamente a la habilidad para generar y coordinar respuestas adaptativas y, por tanto, flexibles en el afrontamiento de situaciones sociales, generando así mayores oportunidades en el medio. El individuo competente socialmente es capaz de utilizar los recursos personales y ambientales para lograr un resultado adaptativo para su desarrollo. En este modelo priman las habilidades y destrezas que el individuo ponga en marcha de forma activa por encima de otras definiciones o más abstractas que tienen en cuenta, por ejemplo, la construcción de la identidad personal.
Principales dimensiones del proceso de solución de problemas
D,Zurilla y Nezu (2010). Un individuo con orientación negativa hacia los problemas consideraría éstos como interferencias inútiles en la búsqueda bienestar y la calidad de vida que no deberían existir, dudando de su propia habilidad para solucionarlos (baja auto-eficacia), o creyéndolos irresolubles (bajas expectativas positivas de resultados) y sobre-reaccionando a ellos emocionalmente cuando alguno tiene lugar, siendo esta sobre-respuesta emocional una señal de baja tolerancia a la frustración o a la incertidumbre.

El modelo de solución de problemas original establece que los resultados del proceso de solución de problemas estaban determinados por dos procesos parcialmente independientes: la orientación al problema y las habilidades de solución de problemas o estilo de solución de problemas). La relevancia de estos factores sobre el resultado final, exitoso o disfuncional, del proceso de solución de problemas se ha puesto de manifiesto a través de los sucesivos estudios realizados con el Inventario de Solución de Problemas Sociales (ISPS).

La integración del modelo de solución de problemas sociales y los resultados de los subsiguientes análisis factoriales realizados con el ISPS dio lugar a un modelo de solución de problemas sociales revisado con cinco dimensiones implicadas en la consecución de una solución eficaz o ineficaz. Este modelo comprende dos dimensiones diferentes, pero relacionadas, de orientación al problema (positiva y negativa), y tres dimensiones que corresponden a tres estilos de solución de problemas (racional, impulsivo y evitativo).

  • Orientación al problema. La orientación al problema es un proceso metacognitivo con una función motivacional, y que se refiere a las creencias y actitudes generalizadas de una persona sobre los problemas y el estrés del entorno cotidiano, así como sobre su habilidad para resolverlos exitosamente. La Terapia de Solución de Problemas diferencia entre dos tipos de orientación hacia el problema. La orientación al problema tiene una función motivacional, la orientación positiva se convierte en un generador de afecto positivo y de motivación hacia la aproximación al problema, aspectos que pueden facilitar posteriormente esfuerzos adaptativos de solución de problemas. De esta forma, la orientación positiva a los problemas sirve para incrementar los esfuerzos de abordaje sucesivos, mientras que la orientación negativa funciona inhibiendo los intentos adaptativos de afrontamiento. La Terapia de Solución de Problemas dispone de estrategias para cambiar la orientación negativa hacia el problema hacia la positiva, haciendo especial hincapié en dirigir los recursos hacia el análisis y la confrontación del problema, en vez de la evitación.
    1. Orientación al problema positiva. Consiste en un sistema de creencias constructivo y optimista que caracteriza los problemas como retos. En la orientación positiva a los problemas el individuo considera que la resolución de problemas requiere tiempo, esfuerzo y persistencia y existe un compromiso consigo mismo con el afrontamiento de los problemas, en vez de su evitación.
    2. Orientación al problema negativa. Consiste en un sistema de creencias negativo que caracteriza los problemas como amenazas para el bienestar social, la funcionalidad de un individuo, y la salud.
  • Estilo de solución del problema. El estilo de solución de problemas se refiere al tipo de actividades cognitivo-conductuales que un individuo pone en marcha en su intento de afrontar los problemas de la vida. Es estilo de solución de problemas puede ser bien positivo o adaptativo, conduciendo al afrontamiento exitoso, bien negativo o disfuncional, conduciendo al afrontamiento ineficaz y el malestar emocional.
    • El estilo positivo se considera de carácter racional y conducente a la adaptación. Según la Terapia de Solución de Problemas este es el mejor método de abordaje de los problemas. Las fases implicadas en este estilo de solución de problemas racional son:
      1. Definición y formulación del problema.
      2. Generación de alternativas de solución.
      3. Toma de decisiones.
      4. Implementación de la solución y evaluación de los resultados de la acción.
    • En el estilo negativo se identifican dos formas que conducen a la desadaptación:
      1. El estilo impulsivo y descuidado se caracteriza por la toma rápida de decisiones, sin un análisis adecuado de la opción elegida o de otras alternativas de solución al problema, o por intentos inconclusos de solución del problema.
      2. El estilo evitativo se caracteriza por el aplazamiento de la toma de decisiones y/o la dependencia de otras personas a la hora de abordarlos. Este estilo conduce al incremento de la cantidad de problemas a resolver, pues los problemas se aplazan pero no se resuelven, así como al aumento progresivo de su complejidad y dificultad de solución.

En general, se identifican importantes diferencias entre los individuos eficaces y los ineficaces en la solución de problemas. En comparación con los solucionadores eficaces, los ineficaces informan de un mayor número de problemas vitales, más problemas de salud y síntomas físicos, mayor ansiedad, más síntomas depresivos, y peor ajuste o funcionamiento psicológico. Al mismo tiempo, una orientación negativa hacia los problemas se ha visto que está asociada a estados anímicos negativos (tanto en un contexto de rutina, como en condiciones de estrés), pesimismo, experiencias emocionales negativas y depresión clínica. Además, los individuos con una orientación negativa hacia los problemas tienden a preocuparse más y a emitir más quejas sobre su salud.

El papel de las emociones sobre el proceso de solución de problemas

La presencia de la activación emocional ante la aparición de problemas en la vida es un hecho inevitable. Las respuestas emocionales pueden facilitar, inhibir o interferir el proceso adaptativo de solución de problemas, dependiendo de la cualidad subjetiva o valoración, positiva o negativa, del estado emocional desencadenado, así como de la intensidad de la respuesta emocional generada, y de su duración. El conocimiento, análisis y modulación o control de las respuestas emocionales es un elemento imprescindible para el desarrollo efectivo y eficiente del proceso de solución de problemas. Cuando no se da de esta forma, es necesario un entrenamiento en regulación emocional que dote al individuo del autocontrol mínimamente requerido para llevar a cabo el proceso.

El modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar
D’Zurillay Nezu (2010). En el modelo relacional de solución de problemas el estrés es visto como la función de relaciones recíprocas entre tres principales variables: 1) situaciones estresantes de la vida, 2) estrés emocional, y 3) afrontamiento de solución de problemas.
D’Zurilla y Nezu (2010). La relación entre eventos estresantes y bienestar es asumida por el modelo como una relación recíproca, es decir, además del impacto directo o indirecto de los problemas diarios sobre el bienestar, se asume que el bienestar tiene también impacto sobre eventos estresantes futuros, por ejemplo, resultados de ajuste negativos como un problema de ansiedad o depresión, probablemente incrementará la probabilidad de ocurrencia de problemas diarios, de forma inversa, un ajuste positivo, por ejemplo, una adecuada sensación de competencia o autoestima, puede reducir la frecuencia de los eventos estresantes.

La principal asunción de la Terapia de Solución de Problemas es que los problemas psicopatológicos pueden entenderse como consecuencia de estrategias de afrontamiento ineficaces o desadaptativas. El fallo en resolver los problemas de la vida puede engendrar importantes problemas conductuales y emocionales. La forma en que los individuos resuelven o afrontan sus problemas tiene mucho que ver, e incluso puede determinar, el grado en que experimentarán problemas conductuales o psicopatológicos de forma crónica.

En el modelo transaccional de Lazarus el estrés se define como la relación entre un individuo y el ambiente, dónde las demandas del ambiente superan los recursos para el afrontamiento que percibe el sujeto. Esta definición relacional del estrés es similar a la definición de problema en el modelo de solución de problemas sociales, por tanto, un problema es también un estresor. Las situaciones estresantes de la vida son experiencias vitales que enfrenta una persona y que suponen demandas de ajuste personal, social o biológico. Estas situaciones estresantes pueden ser sucesos vitales mayores, que implican un gran cambio en la vida del individuo o sucesos cotidianos menores, que pueden denominarse problemas diarios y que suponen menor impacto emocional, funcional y demandas de cambio o adaptación, que un evento mayor. Ambos tipos de situaciones estresantes se relacionan en la medida en que un evento mayor puede desencadenar numerosos problemas menores, de la misma forma, la acumulación de problemas menores puede contribuir o desencadenar un problema mayor.

El concepto de estrés emocional se refiere a la respuesta emocional inmediata de una persona ante un evento estresante, respuestas que es modulada, transformada o modificada por el proceso de valoración cognitiva y de afrontamiento. El concepto de estrés emocional forma parte de un constructo más amplio, el de bienestar, que abarca el funcionamiento físico, cognitivo, conductual y social.

Las emociones negativas suelen predominar cuando el individuo:

  • Valora la situación como amenazante o dañina.
  • Duda de su habilidad para afrontarla.
  • Pone en marcha estrategias de afrontamiento ineficaces o contraproducentes.


El concepto más importante del modelo relacional de solución de problemas es el de afrontamiento de solución de problemas, un proceso que integra los procesos de valoración cognitiva y las actividades de afrontamiento dentro del marco general de la solución de problemas sociales. Una persona que aplica de forma efectiva una estrategia de solución de problemas:

  1. Percibe la vida como un reto.
  2. Cree que es capaz de resolver el problema de forma exitosa.
  3. Define el problema y establece metas realistas.
  4. Genera diferentes alternativas de solución.
  5. Elige la mejor opción.
  6. Implementa la solución.
  7. Evalúa cuidadosamente los resultados.

A diferencia del modelo transaccional del estrés de Lazarus, que considera la solución de problemas como una estrategia de afrontamiento centrada en el problema que se limita a objetivos dirigidos a resolver la situación problemática, en el modelo relacional de solución de problemas la solución de problemas se concibe de forma más amplia y versátil, y puede estar dirigida a objetivos de solución de problema, de modulación de la respuesta emocional, o a ambos.

modelo relacional de solucion de problemas de estres y bienestar Técnicas de habilidades de afrontamiento y solución de problemas
Modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar. Tomado de D´Zurilla y Nezu (2007)

El modelo establece dos hipótesis mediacionales: la primera basada en el modelo ABC, dónde las situaciones estresantes (A) proporcionan la ocasión para la puesta en marcha de la conducta de solución de problemas (B), que tiene consecuencias personales y sociales (C) que afectan al bienestar. Si la solución de problemas no es efectiva, el bienestar del individuo se resiente. La segunda hipótesis mediacional asume que la solución de problemas es una variable interviniente en una cadena causal, en la cual los eventos estresantes tienen un impacto negativo sobre la habilidad de solución de problemas y la ejecución. Al contrario que en la hipótesis ABC, las flechas desde los eventos estresantes a la solución de problemas se interpretan como relaciones causales negativas y no sólo como efectos facilitadores. En cuanto a la hipótesis moderadora, la asunción principal es que los eventos estresantes interactúan con la habilidad de solución de problemas para influenciar el bienestar. En otras palabras, una pobre habilidad de solución de problemas incrementa el impacto del estrés en el bienestar, mientras que una buena habilidad de solución de problemas reduce el impacto negativo del estrés sobre el bienestar. Esta hipótesis moderadora coincide con el planteamiento de la hipótesis mediacional ABC. El modelo también asume la influencia recíproca entre los problemas diarios y la habilidad de solución de problemas. Por un lado, los problemas pueden tener un impacto negativo sobre la habilidad de solución de problemas, por otro, una solución de problemas no efectiva puede llevar al desarrollo de mayor número de problemas diarios y más complejos.

Apoyo empírico de los fundamentos teóricos de la Terapia de Solución de Problemas

El apoyo a la teoría de la Terapia de Solución de Problemas proviene de la investigación sobre las posibles relaciones que implican a la variable solución de problemas y de la investigación sobre el proceso terapéutico de la TSP. De forma general, los resultados son consistentes con las asunciones del modelo de solución de problemas sociales y el modelo relacional de solución de problemas de estrés y bienestar. La mayor parte de las investigaciones se han centrado en la relación entre la habilidad para resolver problemas y el grado de bienestar, ajuste o adaptación de un individuo. Estos estudios se han realizado con muestras clínicas y no clínicas, con amplia variedad de edades, nacionalidades, razas y sintomatología severa. En todos ellos se ha identificado una estrecha relación entre el nivel de habilidad de solución de problemas y el grado de ajuste positivo o negativo de los individuos, existiendo una relación directamente proporcional entre ambas dimensiones.

Unos pocos estudios han examinado la relación entre las mejoras en ajuste después de la Terapia de Solución de Problemas y el incremento de la habilidad de solución de problemas, buscando apoyo a la hipótesis de que la TSP reduce la sintomatología y el desajuste a través de un incremento en la habilidad de solución de problemas sociales. Se ha identificado una relación significativa entre incrementos en medidas de habilidad de solución de problemas después de una TSP y reducciones en medidas de desajuste psicológico, incluyendo estrés psicológico, depresión clínica, y ansiedad relacionada con el padecimiento de cáncer y depresión.

La práctica de la Terapia de Solución de Problemas

Objetivos de la Terapia de Solución de Problemas

El objetivo general de la Terapia de Solución de Problemas es incrementar la habilidad del individuo para afrontar las experiencias estresantes cotidianas y promover una mayor competencia cognitiva y conductual en el manejo de dichas situaciones. Entre los objetivos específicos de la Terapia de Solución de Problemas se incluyen:

  • Incrementar la orientación positiva a los problemas y reducir la orientación negativa
  • Promover la aplicación y el desarrollo de estrategias específicas de carácter racional dirigidas a la solución de problemas.
  • Minimizar la tendencia a poner en marcha procesos de solución de problemas disfuncionales y no adaptativos.
Proceso y procedimiento de la Terapia de Solución de Problemas
Nezu, Nezu y Lombardo (2004); Nezu, Nezu, Ricelli y Stern (2016). La Terapia de Solución de Problemas cuenta con un diseño específico para la formulación de casos que permite la organización de la información de tal forma que el entrenamiento en solución de problemas se realice de la forma más apropiada u óptima.

La terapia comienza con la evaluación conductual del problema o problemas informados por la persona que acude a la consulta. El objetivo es establecer cuáles son las habilidades básicas de solución de problemas con las que la persona que consulta cuenta de base, si cuenta con una orientación positiva hacia los problemas, si tiene un estilo de solución de problemas adaptativo, si cuenta con habilidades prácticas para poner en marcha el proceso, si ha sido capaz de desarrollar en otros momentos, o frente a otros problemas, un proceso de solución de problemas eficaz y eficiente. Se trata de detectar los errores en el proceso así como las carencias o déficit que están impidiendo alcanzar la mejor solución.

Las etapas de aplicación de la Terapia de Solución de Problemas son básicamente tres:

  1. Evaluación.
  2. Intervención.
  3. Mantenimiento y generalización.

La recogida de esta información se realiza a través de la entrevista conductual y de los instrumentos psicométricos desarrollados para este fin:

  • Means-Ends Problem-Solving (MEPS, Platt y Spivack, 1975).
  • Problem Solving Inventory (PSI, Heppner y Peterson, 1982).
  • Problem-Solving Self-Monitoring (PSSM, D’Zurilla, 1986).
  • Social Problem Solving Inventory (SPSI, D’Zurilla y Nezu, 1990).
  • Social Problem Solving Inventory-Revised (SPSI-R, D’Zurilla et al., 2002).

La información aportada por estos instrumentos y estrategias de evaluación, permitirá la formulación del caso, es decir, la elaboración de un modelo del caso a tratar.

Fases del entrenamiento en solución de problemas
D’Zurilla y Nezu (2007). En la fase de recopilar información, proponen la utilización del role-playing en imaginación, con el objetivo de distinguir la información basada en hechos, de la procedente de otros procesos subjetivos.

En su formulación definitiva (D’Zurilla y Nezu, 2007) establecían cinco fases para el entrenamiento específico de solución de problemas:

  1. Orientación hacia el problema (antes era orientación general). Antes de intentar solucionar un problema hay que desarrollar una actitud positiva hacia la situación-problema y la propia capacidad para afrontarlo y resolverlo. El desarrollo de una actitud positiva no debe interpretarse como la generación de actitud ingenua o incauta que no presta atención a los obstáculos, debilidades personales o posibles consecuencias adversas del afrontamiento, y se ocupa sólo percibir las fortalezas, los facilitadores y de proveer mensajes sesgados de carácter positivo. El desarrollo de una actitud positiva se refiere cuestiones como a fomentar las creencias de auto-eficacia, las habilidades en el reconocimiento de los problemas, la concepción de la vida como un proceso de aprendizaje y de los problemas como oportunidades para ello.
  2. Definición y formulación del problema. En esta fase se debe recopilar información relevante sobre el problema a partir de los hechos, es importante tener en cuenta que no siempre toda la información relevante está accesible a la conciencia del individuo, no es infrecuente que datos relevantes puedan estar siendo obviados. La información debe provenir de hechos y no de interpretaciones, asunciones o procesos de razonamiento emocional. La clarificación de la naturaleza del problema es otro de los objetivos que se aborda en esta fase. En este caso se trata de identificar y corregir cualquier distorsión sobre la situación problema que pueda interferir con la definición del problema, para ello, la revisión de las distorsiones cognitivas recogidas en la Terapia Cognitiva de Beck puede ser útil. Quizá uno de los errores más frecuentes en este punto es el anclaje del individuo en lo que la situación debería ser y no en lo que es en realidad. Una vez definido el problema se establecerán metas realistas. El establecimiento de metas realistas supone aceptar que a veces el problema no puede ser resuelto y sólo puede abordarse la respuesta personal (cognitiva, emocional o conductual) ante él, otras veces la resolución es parcial, y otras, las soluciones conllevan tiempo y requieren tolerancia a la incertidumbre. Todo este proceso de preparación debe llevar al individuo a reevaluar el significado del problema, y a comprenderlo y definirlo de forma más ajustada.
  3. Generación de alternativas de solución. En esta fase se deben poner en marcha estrategias que lleven a generar numerosas soluciones para el problema. Dos de los principios que deben guiar este proceso son el de la cantidad y diversidad. Cuantas más soluciones mayor probabilidad de encontrar una apropiada y cuanta más diversidad mayor potencial de adaptación o ajuste a los factores implicados en el problema, de esta forma la diversidad y la cantidad permiten combinar elementos de distintas soluciones hasta llegar a la solución óptima. El terapeuta juega aquí un papel esencial a la hora de proporcionar soluciones al problema, pero también será útil que el individuo comente con personas cercanas, aquellas que han resuelto un problema similar o que ayudan a ello, para así obtener información sobre el tipo de estrategias que han resultado efectivas en esos casos. Otro principio que debe ser aplicado en esta fase es el de aplazamiento del juicio, mientras se están generando alternativas no es el momento de entrar a valorar su adecuación o viabilidad, pues este proceso crítico puede mermar la creatividad o la posibilidad de generar soluciones.
  4. Toma de decisiones. Una vez se ha generado un grupo de soluciones se procede a valorar las diferentes alternativas. Es útil analizar si es posible combinar algunas opciones que lleven a una solución más adaptativa, y descartar haciendo un análisis somero de ventajas e inconvenientes aquellas que no son realistas o que resultan ¡inviables. La idea es hacer una primera criba que lleve a escoger 3 o 4 alternativas que serán analizadas en términos de ventajas/inconvenientes con más detalle. Aunque el análisis coste-beneficio suele ser la estrategia más utilizada para escoger la solución que se implantará, hay otros factores que pueden tenerse en cuenta y que pueden determinar en algunos casos la elección final, estamos hablando de factores subjetivos de carácter perceptivo, actitudinal, religioso, etc.
  5. Implementación de la solución y verificación (antes era verificación). En esta última fase se planifica la puesta en marcha de la solución, estableciendo , los pasos y recursos necesarios para cada uno de ellos. Una vez diseñado el plan de acción se llevará a cabo cada uno de los pasos y se valorarán paralelamente los resultados que se van obteniendo con la implantación progresiva del plan de acción. El marco conceptual utilizado por D’Zurilla (1986) para esta fase es la teoría del control y la concepción cognitivo-conductual del auto-control:
    1. Ejecución. La ejecución es la puesta en práctica de la solución.
    2. Auto-observación. Se refiere a la observación de la propia conducta en la ejecución de la solución y la observación de los resultados que se obtienen.
    3. Auto-evaluación. La auto-evaluación compara el resultado que se va obteniendo con el resultado anticipado o predicho.
    4. Auto-reforzamiento. En el caso de que los resultados obtenidos se adecúen a los anticipados, auto-reforzamiento y, en caso contrario, revisar el proceso, retomando fases anteriores.

No debe interpretarse como un proceso unidireccional, sino que el retroceso desde una fase posterior a otra anterior forma parte del proceso normal hasta la finalización del mismo.

Pautas generales y consideraciones clínicas
D’Zurilla y Nezu (2007). La puesta en práctica de las fases de la Terapia de Solución de Problemas se lleva a cabo a través de la aplicación de 14 módulos de tratamiento que conforman el protocolo general de la TSP.
practica de terapia de Solucion de problema Técnicas de habilidades de afrontamiento y solución de problemas
Módulos y objetivos clave de entrenamiento y actividades de la Terapia de Solución de Problemas. Tomado de de D’Zurilla y Nezu (2010).

Dado que la Terapia de Solución de Problemas es eficaz en un amplio y diverso número de problemas (psicológicos, conductuales o de salud) así como individuos y grupos es poco probable que un protocolo general y estandarizado resulte igualmente apropiado o eficaz en todas las aplicaciones. Es por ello, que este protocolo deba variar y adecuarse a las necesidades particulares del caso abordado. Los 14 módulos de entrenamiento que conforman el protocolo se centran en los distintos componentes del tratamiento, pero sin constituir una secuencia de elementos ordenada y con periodos de tiempo establecidos a priori para cada uno de ellos.

En términos generales, y dependiendo del tipo de población, el entrenamiento puede proceder de tres formas diferentes después de la sesión inicial introductoria (Nezu, 2004):

  1. Cada subsiguiente sesión se dedica a una dimensión específica de la solución de problemas (p.ej., el entrenamiento en orientación al problema se provee en la sesión 2, el entrenamiento en definición y formulación del problema en la sesión 3, la generación de alternativas en la 4, y así sucesivamente).
  2. El entrenamiento en orientación al problema se lleva a cabo en la siguiente sesión (o dos sesiones) después de la inicial, seguido de una sesión dedicada a las cuatro habilidades de solución de problemas racionales, para seguir con diversas sesiones de práctica guiada.
  3. El entrenamiento en orientación al problema se enfatiza a lo largo de diversas sesiones al principio.
Estudios de eficacia de la Terapia de Solución de Problemas
Malouff, Thorsteinsson y Schutte (2007). Meta-análisis, revisando 32 estudios, y un total de 2.895 participantes con diversos problemas físicos y mentales provee una fuerte evidencia sobre su eficacia. Específicamente esta investigación muestra que aunque la TSP no resulta significativamente más efectiva que otros tratamientos psicosociales (d=0.22), la TSP fue significativamente más efectivo que ningún tratamiento (d=1.37) o que un placebo de atención (d=0.54). Algunos factores moderadores de dichos efectos fueron si el protocolo aplicado incluía entrenamiento en orientación al problema, si las se asignaban tareas para casa, o si uno de los autores-padres de la Terapia de Solución de Problemas ayudaban a llevar a cabo el estudio.
Bell y D’Zurilla (2009); Cuijpers, van Straten y Warmerdam (2007). Metaanálisis específicos realizados sobre la Terapia de Solución de Problemas en relación con la depresión muestran conclusiones muy positivas, que apoyan la efectividad de la Terapia de Solución de Problemas para la depresión, tanto si se tienen en cuenta los resultados post-tratamiento o de seguimiento .
Holloway, Xie, Sturrock, Lamoureux y Rees (2015). Revisión sistemática y meta-análisis que apoya la consideración de la TSP como una intervención efectiva en el ámbito de la enfermedad crónica, concretamente con adultos con problemas importantes de visión.
Hawton et al. (2016). En el contexto de la enfermedad mental grave, un reciente meta-análisis sobre la efectividad de las intervenciones psicológicas en la prevención de conductas autolesivas no suicidas en adultos apoya la efectividad de la TSP para este fin.

Antes de esta última década la TSP se había mostrado como tratamiento efectivo en los siguientes problemas y grupos de pacientes: suicidio, fobia social, problemas maritales, problemas padres-hijos, en atención primaria, retraso mental en adultos con problemas psiquiátricos concomitantes, dolor de espalda, artritis, pacientes con heridas craneales y en problemas de abuso de drogas.

Autoevaluación

Referencias

  • Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.

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