Neuropsicología infantil. Definición, objetivos y aplicaciones

Versión 5

INTRODUCCIÓN

La neuropsicología infantil estudia las relaciones entre el cerebro y la conducta y las repercusiones cognitivas, emocionales y comportamentales que origina el daño cerebral temprano, dentro del contexto dinámico de un sistema nervioso en desarrollo (Anderson et al., 2001).

La emergencia de cualquier función cerebral depende de la maduración de circuitos neuroanatómicos especializados que inician su desarrollo en etapas prenatales y pasan por diferentes períodos críticos hasta completarse, lo que con frecuencia sucederá tras el nacimiento. Durante los períodos críticos, las estructuras cerebrales son especialmente sensibles a cualquier agente endógeno o exógeno que interfiera en su evolución, que puede llegar a modificar el patrón normal de desarrollo y provocar un retraso en la aparición de una función, un deterioro en su expresión o incluso su total desaparición.

La neuropsicología infantil se dedica especialmente al estudio de la población de niños con alteraciones del desarrollo. El abordaje neuropsicológico se realiza con un doble objetivo: la investigación y la clínica. Desde la investigación, la neuropsicología infantil estudia las repercusiones funcionales que tiene un cerebro con anomalías en su desarrollo. A su vez, las observaciones clínicas deben ser una fuente continua de nuevas preguntas y nuevos retos para la investigación.

Es una disciplina que está despertando muchísimo interés. Este interés creciente se debe, entre otras razones, al incremento en la supervivencia de la población infantil que nace con alteraciones en el desarrollo. Los avances de la medicina han conseguido que incluso niños con cardiopatías, parálisis cerebral infantil grave o prematuros extremos lleguen a sobrevivir. Una segunda razón del auge de la neuropsicología infantil puede encontrarse en los índices de fracaso escolar, en los que el diagnóstico neuropsicológico posibilita cada vez más encauzar el currículo personalizado del alumno.

UN POCO DE HISTORIA

La aproximación a los trastornos de la lectura es el antecedente más importante de los comienzos de esta especialidad. Antes de la década de 1980, la investigación y la clínica en niños con alteraciones en el desarrollo se encuadraban dentro de las teorías, modelos y metodología de la neuropsicología en población adulta. Al igual que en la neuropsicología del adulto, sus inicios estuvieron vinculados a los trastornos del lenguaje secundarios a lesiones cerebrales adquiridas.

Dejerine (1890), desvinculó los trastornos de la lectoescritura de una baja inteligencia o de alteraciones en los sistemas sensoriales, relacionándolos, a partir de análisis post mortem, con la afectación de zonas del hemisferio izquierdo, como la circunvolución angular.

Morgan (1896), comunicó el caso de un adolescente de 14 años que presentaba problemas de lectoescritura similares a los detectados tras lesiones adquiridas, pero en este caso sin daño cerebral aparente. Su descripción se convirtió en el primer caso de lo que hoy se conoce como dislexia del desarrollo.

A partir de 1900 se generó un interés creciente por el estudio de las dificultades del aprendizaje, encuadradas por aquella época dentro del término disfunción cerebral mínima, ya que se detectaban en niños con una inteligencia normal.

Lev Vigotsky y Alexander Luria (década de 1920). Vigotsky vivió la revolución bolchevique y probablemente eso le ayudo a entender la importancia del lo social, en ese contexto, Vigotsky y Luria llegaron a conclusiones revolucionarias:

• El desarrollo del niño no se podía explicar abordando sólo el «crecimiento de los procesos fisiológicos naturales», había que contar también con la tremenda influencia de la experiencia social.
• Una de las experiencias sociales más relevantes para el niño es la escuela.
• Perfil neuropsicológico. La convicción de la necesidad de reflejar en la evaluación de los niños con discapacidad no solo sus déficits, sino también sus habilidades. Para tal fin, diseñaron pruebas que realizaban tanto una estimación cuantitativa como una valoración cualitativa del niño.

Con esas premisas conceptuales, ambos iniciaron los estudios sobre alteraciones en el lenguaje. Infirieron los profundos cambios en los procesos superiores a lo largo del desarrollo ontogenético hasta adquirir su maduración. Estudios en mellizos y gemelos criados juntos o separados, demostraron que que la maduración final no depende únicamente del genotipo, sino también de los factores ambientales. Se adelantaron décadas al concepto de plasticidad. Concluyeron que la plasticidad del cerebro joven es mayor que la del adulto, al no estar las funciones completamente desarrolladas ni haber tanta especialización, el daño cerebral temprano afecta de manera más global a la cognición.

A mitad del siglo XX se incrementa la atención a los distintos síndromes neuropsicológicos asociados al daño cerebral temprano. A partir de 1970 aparecen las técnicas de neuroimagen estructural y funcional. Se detectan en numerosos trastornos del desarrollo anomalías cerebrales que no se podían apreciar en estudios post mortem.

A mediados de la década de 1980 se publica la primera revista de neuropsicología infantil «Developmental Neuropsychology» y desde entonces las publicaciones especializadas en neuropsicología infantil no ha dejado de crecer.

«NO HAY ERROR EN LAS FECHAS que el texto señala para indicar el inicio de la Neuropsicología Infantil como disciplina independiente de la Neuropsicología en adultos hacia la década de 1980… en la pág. siguiente en el segundo párrafo, línea 5, se dice:… Con suficiente cuerpo de investigación, a mediados de la década de 1980 apareció la primera revista sobre neuropsicología infantil: Developmental Neuropsychology…» Dra. del Cerro

LA NEUROPSICOLOGÍA INFANTIL HOY. UNA CIENCIA BIOPSICOSOCIAL

El objetivo de la neuropsicología infantil es estudiar las relaciones existentes entre el desarrollo del cerebro y la emergencia y maduración de las funciones superiores. Por tanto, el desarrollo de la disciplina ha estado ligado los avances conceptuales de la neurociencia y la psicología. Para poder investigar las alteraciones del desarrollo neurológico, es imprescindible conocer la evolución ontogenética del sistema nervioso y los cambios que se producen en éste ante la aparición de un daño cerebral temprano. La tomografía computerizada (TC), la resonancia magnética (RM) estructural y funcional o la tractografía han facilitado datos acerca de la génesis de las diferentes estructuras cerebrales, del entramado de sus conexiones y de las modificaciones que aparecen al darse anomalías en la migración, la mielinización o la conectividad entre sus distintas regiones. Han permitido visualizar mecanismos de plasticidad, patrón de reorganización tras una lesión cerebral temprana y han confirmado el papel relevante del ambiente.

Como decía Vigotsky, hay que transcender el sustrato biológico y estudiar su relación con el medio ambiente. En la maduración de cualquier función cognitiva, emocional o comportamental tiene una influencia decisiva el contexto con el que el sistema nervioso tiene que interaccionar desde etapas prenatales. Conocer los principios de aprendizaje ha sido fundamental para comprender las leyes por las que se rige el comportamiento humano, así como para diseñar técnicas de tratamiento que modifiquen las alteraciones de la conducta. También disociar la memoria en sus componentes ha resultado crucial para comprender la organización cerebral de acuerdo con subsistemas especializados, que pueden verse afectados de manera diferencial tras una lesión.

Conocer los principios del aprendizaje, p.ej., ha sido fundamental para entender las leyes por las que se rige el comportamiento humano, así como para diseñar técnicas de tratamiento que modulen y modifiquen las alteraciones de la conducta, tan frecuentes en niños con trastornos del neurodesarrollo. Especialmente significativo ha sido entender el complejo entramado de las funciones ejecutivas en el proceso de adaptación del individuo a su entorno y en la interacción con otros individuos del grupo, lo que hoy se conoce como neurociencia social.

Las investigaciones con neuroimagen dentro de la neurociencia social han puesto de manifiesto la existencia de una intrincada red de conexiones entre diferentes estructuras cerebrales que median el comportamiento social, entre las que se encuentran regiones del lóbulo temporal, la circunvolución cingular, la amígdala, la ínsula y el lóbulo prefrontal, en particular la región orbitaria. Unas tendrán un desarrollo temprano, mientras que otras maduran más lentamente a lo largo de la ontogénesis. Todas estas estructuras aparecen alteradas en niños con trastornos del espectro autista y otros trastornos del neurodesarrollo.

Desde los 2 días de vida, el neonato muestra una preferencia por el movimiento biológico frente a cualquier otro tipo de movimiento, una actividad que ya aparece mermada en niños con trastornos del espectro autista (Simion et al., 2008). En esos primeros días de vida también se observa una atención especial dirigida a regiones faciales específicas (frente, ojos, etc.). La especialización cerebral para caras es bastante evidente a partir de los 3 meses y a lo largo de toda la vida. Los niños con trastornos del espectro autista presentan dificultades para mantener la atención sobre el rostro desde los 6 meses de vida, que se prolongan durante todo el desarrollo. Si a los problemas para mantener el contacto ocular y analizar las características de las caras de sus interlocutores se les suman los déficits en comunicación, que son requisitos básicos para percibir y compartir señales sociales, es fácil entender que no aparezcan funciones sociales de orden superior como las que configuran la teoría de la mente. Estos rasgos son típicos no sólo de la población afectada; también los muestran algunos padres y hermanos de niños con trastornos del espectro autista, lo que se conoce como fenotipo autista ampliado.

Los datos actuales muestran que los circuitos cerebrales que median el comportamiento social no están lesionados en niños autistas; únicamente poseen conexiones diferentes (McPartland y Pelphrey, 2012). La detección precoz de estas dificultades y la intervención temprana pueden mejorar las habilidades sociales, induciendo actividad compensatoria y reorganización en estos circuitos.

¿Se está considerando como trastorno una manera diferente de procesar el mundo?. Los niños con alteraciones en el desarrollo tienen sistemas nerviosos con una configuración distinta al patrón normal, el problema es que con frecuencia esas características peculiares los aíslan del grupo (generan rechazo social). El rechazo del grupo puede comportar pérdida de autoestima y sufrimiento. Un tipo de sufrimiento que está mediado por las mismas estructuras que las que procesan el dolor físico (Bernhardt y Sínger, 2012). Claro, es mucho más fácil tratar a un niño autista que educar a todos los niños en la aceptación de las diferencias, de paso hacemos caja tratando a los los niños que son diferentes

A partir de 1960 se abandonó la concepción psicoanalítica del autismo (trastorno emocional subyacente) y se consideró que el origen se encontraba en dificultades para aprender del mismo modo como lo hacen los niños neurotípicos, iniciándose así una nueva filosofía basada en trabajar sobre las potencialidades de los niños mediante actividades lúdicas y favorecer sus aprendizajes en un entorno familiar y escolar. Cobró bastante relevancia la inclusión social. En definitiva, para comprender a los niños con trastornos del desarrollo hay que conocer las anomalías que presenta su sistema nervioso (neurociencia), los procesos que resultarán afectados (psicología/neurociencia cognitiva) y las repercusiones que se percibirán sobre el comportamiento particular del individuo y en sus interacciones con los otros (neurociencia social).

DIFERENCIAS ENTRE NEUROPSlCOLOGÍA INFANTIL Y NEUROPSICOLOGÍA DEL ADULTO

Los fundamentos de ambas disciplinas son diferentes: La neuropsicología en adultos trabaja con cerebros ya configurados, mientras que la neuropsicología infantil estudia un cerebro en desarrollo, con cambios dinámicos en su organización anatómica y funcional.

Etiología del daño cerebral

La mayoría de las lesiones en un cerebro adulto se producen como consecuencia de una lesión cerebral adquirida, mientras que en el niño son más frecuentes las alteraciones congénitas. Los niños también pueden presentar daño cerebral adquirido, pero incluso en estos casos el impacto que origina sobre un cerebro inmaduro y en pleno desarrollo es diferente (Rapiu y Segalowia, 2002). La lesión cerebral adquirida en el adulto suele ocasionar daños más focales; los déficits que se observan pueden correlacionarse con afectación de estructuras concretas y patrones de lateralización hemisférica. En los niños son más frecuentes las alteraciones congénitas, aunque también pueden presentar daño cerebral adquirido. El impacto del daño cerebral adquirido en un cerebro en pleno desarrollo puede provocar síntomas más difusos y mayores secuelas funcionales que en un adulto.

Detección del daño cerebral con pruebas de neuroimagen

El daño cerebral adquirido, a causa de tumores, traumatismos craneoencefálicos o accidentes cerebrovasculares, producen lesiones focales o difusas sobre el tejido cerebral que a menudo se detectan en la TC o la RM. Los análisis pormenorizados de las imágenes cerebrales o la introducción de pruebas más específicas (como la tractografía, la RM funcional, etc.) que se emplean en investigación han mostrado anomalías cerebrales en estos trastornos de las que no se había informado previamente, como, por ejemplo, pequeñas displasias y ectopias en la dislexia, esclerosis del hipocampo en epilepsias resistentes a los fármacos, o alteraciones en la conectividad cerebral en el autismo. Asimismo, los resultados compatibles con la normalidad que con frecuencia aparecen en los protocolos rutinarios de exploración no se correlacionan con las observaciones clínicas. Y en estos casos es prioritario atender a los síntomas que el niño presenta.

Orientación diagnóstica

El diagnóstico suele ser difícil de precisar cuando el niño es muy pequeño, por lo que se aconseja cautela y seguir durante un tiempo prolongado que puede ser de dos la evolución antes de emitirlo. Y con respecto a la evaluación, generalmente los tets consideran como alterado un dato que se aleja 2 desviaciones típicas en relación a la media del resultado esperado. Contando con que factores como la atención y la motivación del niño hayan sido los adecuados, puede resultar erróneo afirmar que este resultado es definitivo y va a seguir alterado con el tiempo. A la pregunta de cuándo hay que abandonar el seguimiento evolutivo de un niño con alteraciones en el neurodesarrollo, quizá la respuesta sea «nunca».

Evolución y pronostico: mayor plasticidad pero mayor vulnerabilidad

En adultos, el conocimiento de la funcionalidad premórbida es una variable que contribuye a la predicción de la evolución de los déficits que se detectan. En la clínica diaria es frecuente ver como personas con un nivel sociocultural alto tienen un mejor pronóstico tras un accidente cerebrovascular que las de nivel más bajo. En un niño con alteraciones en el desarrollo ese pronóstico resulta más difícil de realizar, ya que, además, no se cuenta con un nivel premórbido (Portellano, 2007). Con los trabajos de Margaret Kennard (1940), resurgió con fuerza la idea de la plasticidad completa, de acuerdo con lo que se denominó «principio de Kennard» ( cualquier daño cerebral temprano apenas originaba secuelas). Hebb (1949) demostró que la idea de la plasticidad completa es una falacia.

Si bien es cierto que el cerebro del niño es mucho más plástico que el de un adulto, cuanto más precoz sea una lesión, mayor vulnerabilidad existe. Las repercusiones de una lesión cerebral temprana son más graves y globales porque afectan a un organismo en pleno proceso de aprendizaje y de adquisición de habilidades.

Cuestiones que modulan el concepto de plasticidad infantil:

Tiempo de evolución desde que reprodujo el daño. «Por muy amplio que sea este periodo en el adulto, siempre es más corto que en un niño, que habrá de convivir con sus déficits probablemente durante toda su vida». Dra del Cerro.

En el niño la edad de la lesión y de la aparición de los síntomas no tienen por qué coincidir. Por ejemplo, un niño con 2 días de vida que sufre una hemorragia cerebral en las áreas del lenguaje puede no manifestar los primeros síntomas hasta los 14 meses, cuando el entorno demanda que comience a emitir sus primeras palabras con un carácter referencial.

Componente genético. Hace que el cerebro desde sus inicios se configure de manera diferente y una función se ejecute también de manera diferente, por ejemplo, el reconocimiento de caras es un proceso generalmente más lateralizado en el hemisferio derecho en niños sanos. Numerosas investigaciones han mostrado que los niños con síndrome de Williams tienen una ejecución similar a la de sus controles emparejados por la edad en las pruebas que la evalúan. Sin embargo, cuando se analiza en detalle dicho proceso, se observa que su cerebro no muestra asimetría para las caras ni un nivel de procesamiento tan especializado como el de sus iguales sanos. Con frecuencia, las alteraciones en el desarrollo del sistema nervioso configuran un patrón anatómico y funcional diferente. De ahí que resulte arriesgado establecer un pronóstico que equipare las pautas de desarrollo de un niño con alteraciones a las del desarrollo de un niño normal.

«Efectivamente, estimada alumna, se consideran sinónimos ambos conceptos: «Plasticidad completa » y «Principio de Kennard» para afirmar que la recuperación tras lesión en el SNC sería mejor cuanto más joven fuese el individuo que la padeciera. Para ello, Margaret Kennard se basó en sus trabajos realizados en macacos jóvenes a diferentes edades a los que lesionaba corteza motora y observó que la recuperación era mayor cuanto más joven experimentaban la lesión. Este principio quedó desfasado posteriormente aunque su efecto en la Neuropsicología ha sido muy pronunciado y extendido». Dra del Cerro.

Evaluación e intervención: necesidad de una orientación más lúdica

Una gran mayoría de los niños con alteraciones en el neurodesarrollo nunca logrará la oportunidad de experimentar la normalidad en esas funciones deterioradas. En la mayoría de las ocasiones, carecen de motivación intrínseca por mejorar, y nos corresponde a nosotros promover ese avance.

EL DÍA A DÍA DEL NEUROPSICÓLOGO CLÍNICO INFANTIL

Evaluación neuropsicológica

Aunque el proceso de evaluación sigue fases similares en niños y adultos, difiere en su orientación, el contexto en el que debe realizarse, los datos que hay que recabar y los instrumentos de medida. La finalidad de dicha evaluación es comprobar las consecuencias que tiene el funcionamiento alterado del sistema nervioso en la cognición, la emoción y la conducta, con el propósito de plantear métodos adecuados de intervención. Para lograrlo, la evaluación neuropsicológica en el niño debe entenderse como un proceso con varias fases.

1. Aproximación al problema. Analiza el motivo de consulta, que en ocasiones no tiene por qué coincidir con la situación real.
2. La entrevista. Se recoge información de antecedentes familiares, datos prenatales, perinatales y posnatales, grado de autonomía en las actividades básicas de la vida diaria, rendimiento académico, relaciones sociales, etc. Con niños de aproximadamente 12 años o más resulta interesante recabar su propia opinión sobre las dificultades que han originado la consulta.
3. Evaluación del menor. Se seleccionan los tests que se van a utilizar; hay que seleccionar aquellas pruebas que midan mejor los procesos afectados. La evaluación tiene que ser muy flexible, pudiendo dejar una prueba sin acabar porque el niño esté cansado o desmotivado. En la evaluación se tiende a incluir primero una valoración cognitiva global y después se construye un protocolo con pruebas específicas para explorar procesos concretos. Las escalas de desarrollo no son pruebas neuropsicológicas, pero pueden ser interpretadas desde esta perspectiva.
4. Corrección e interpretación de datos. Teniendo en cuenta las peculiaridades de la evolución del daño cerebral en la infancia.
5. Devolución de la información. El informe que se redacte para los profesionales que lo demanden y la información que se facilite a los padres deben estar basados en un perfil neuropsicológico del niño, que incluya tanto las funciones afectadas como las que se mantienen preservadas.

Desde nuestra perspectiva clínica, la evaluación neuropsicológica infantil debe ser de naturaleza cuantitativa y cualitativa, como apuntaban los pioneros de la neuropsicología Luria y Vigotsky. La estandarización de las pruebas y los datos psicométricos es muy importante porque permite objetivar los déficits, comparar las puntuaciones con las que obtiene la población normal o formar grupos para investigación y analizarlos estadísticamente. No hay que ceñirse sólo a los datos obtenidos en una situación que no deja de ser ligeramente artificial. De ahí que la información que facilitan Los padres sobre el contexto familiar y los maestros sobre el ambiente escolar sean imprescindibles en una valoración ajustada. Muchas veces hay que ir más allá, explorando las variables moduladoras que son el entorno familiar y escolar y que condicionan en gran medida el desarrollo infantil.

«La EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA está siempre dirigida a comprobar las consecuencias de la posible alteración neurofuncional del infante, recabando toda la información clínica posible y anteriores pruebas diagnósticas que los padres o el ámbito sanitario puedan proveer. La finalidad , obvia, es buscar los métodos adecuados de intervención para cada caso sin excedernos en agotar al niño con excesivas pruebas y procurando acotarlas con criterio seguro. En la Evaluación Psicológica no se incide en la parte de alteración neurofuncional dado que no existe y se trataría de problemas de adaptación psicológica, psicopedagógica, emocional, cognitiva etc» Dra. del Cerro.

Intervención neuropsicológica

En el caso de niños no es adecuado emplear el término rehabilitación neuropsicológica ya que muchos procesos o funciones que se van a abordar no se perdido, sino que nunca llegaron a generase, se trata de trastornos congénitos. En estos casos lo correcto es hablar de habilitación.

En la intervención terapéutica siempre se partirá de la línea base obtenida durante la evaluación, y los objetivos, la metodología y los materiales deben ser individualizados y adaptados a las particularidades de cada caso. Un programa de tratamiento neuropsicológico personalizado resulta esencial para reducir los déficits funcionales, pero puede ser muy complicado evaluar su eficacia debido a la variabilidad sintomatológica y la distinta naturaleza de los trastornos a los que se dirigen. Se han encontrado algunas características asociadas a mejores resultados (Muñoz y Tirapu,2001):

• Partir de modelos teóricos de referencia.
• Adoptar una perspectiva múltiple e interdisciplinar.
• Establecer un orden de prioridades.
• Comenzar la intervención de forma temprana.
• Basar el tratamiento en las habilidades y capacidades conservadas.
• Considerar las variables emocionales.
• Tener en cuenta aspectos familiares, sociales, culturales y económicos.
• Servirse de los principios de modificación de conducta para mejorar su eficacia.

Para conseguir una buena recuperación funcional, estos programas de tratamiento emplean estrategias que actúan sobre los déficits y sobre las potencialidades. Las actuaciones dirigidas a los aspectos deficitarios o alterados se conocen como estrategias restitutorias (en el caso de los niños, estrategias habilitadoras), y las focalizadas en los puntos fuertes se conocen como estrategias compensatorias.

La neurociencia cognitiva ha creado, durante los últimos años, programas de entrenamiento cognitivo que permiten objetivar mejoras en procesos concretos como la atención, la memoria de trabajo, la inhibición, etc., y su transferencia a la inteligencia fluida (Jaeggi et al., 2011). El diseño de dichos programas incluye actividades focalizadas que generalmente son de dificultad creciente. No se trata de una sobreestimulación desorganizada, sino de una estimulación sistematizada y adaptada a las características individuales del niño. Este tipo de actuación debe ser lo más ecológica posible y complementarse con otras que tengan en cuenta variables emocionales y sociales.

ESQUEMA

AUTOEVALUACIÓN

En exámenes anteriores preguntaron…

En la historia de la Neuropsicología infantil ocupan un  lugar destacado Vigotsky y Luria

Para investigar la actividad cerebral mediante el registro de los cambios del flujo sanguíneo regional en los trastornos neuroevolutivos: RMf.

La neuropsicología infantil estudia las relaciones entre el daño cerebral temprano y las repercusiones cognitivas, emocionales y comportamentale dentro del contexto dinámico de un sistema nervioso en desarrollo.

La neuropsicología ínfantil se dedica especialmente al estudio población de niños con alteraciones del desarrollo.

La idea de que cualquier daño cerebral temprano apenas origina secuelas se conoce como Plasticidad completa.

La relación cerebro-conducta es cuantitativa y cualitativamente distintas entre el niño y el adulto.

Las críticas al «Principio de Kennard» sobre la interrelación plasticidad cerebral/vulnerabilidad hacen referencia a la idea de que cualquier daño cerebral temprano apenas originaba secuelas.

La idea de que cualquier daño cerebral temprano apenas origina secuelas se conoce como Principio de Kennard.

El abordaje neuropsicológíco del estudio de la población de niños con alteraciones del desarrollo se realiza con un doble objetivo: La investigación y la clínica.

El concepto de plasticidad cerebral en la infancia ha originado diferentes aproximaciones en la Neuropsicología Infantil dependiendo de los autores que la definían. Así, por ejemplo, Luria y Vigotsky hablan de plasticidad parcial en la infancia.

REFERENCIAS

• Arnedo Montoro, M. (2018). Neuropsicología del desarrollo. Madrid: Médica Panamericana.
• Apuntes Alicia Ferrer
• Apuntes Jovana RN
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