Terapias y técnicas de exposición

VERSIÓN 1.0

Terapias y tecnicas de Terapias y técnicas de exposición
Wolpe (1958 y 1969). El origen de las técnicas de exposición se da en el contexto de la primera generación de la Terapia de Conducta y tiene que ver, en gran medida, con el desarrollo y aplicación de la técnica de desensibiIización sistemática (DS).
(Barlow, 2002; Farmer y Chaprnan, 2016; Richard y Lauterbach, 2007; Foa y KaczKurkin, 2015). Realmente pocas técnicas o programas de intervención han mostrado un grado de eficacia o efectividad comparable al mostrado por este tipo de tratamiento (exposición), a la par que hayan suscitado un interés semejante al generado en torno a estas intervenciones.
Moscovitch, Antony y Swinson (2009); Foa y KauKurkin (2015). Cinco décadas después del trabajo pionero de Wolpe, existe considerable evidencia que permite considerar las intervenciones basadas en la exposición como intervenciones psicológicas eficaces y efectivas y como primera de línea de intervención para los trastornos de ansiedad.

Las intervenciones basadas en la exposición son un ingrediente esencial de todas las intervenciones psicológicas eficaces en los trastornos de ansiedad. Tiene su origen en el contexto de la 1ª generación de la Terapia de Conducta, y tiene que ver con el desarrollo y aplicación de la técnica de Desensibilización Sistémica (DS) de Wolpe para el tratamiento de la ansiedad, el miedo clínicos y que consiste en confrontar al individuo con el estímulo temido utilizando la imaginación, produciendo a su vez una respuesta de relajación según las técnicas de Jacobson.

FUNDAMENTOS TEÓRICOS

Barlow (1988). Los mecanismos de eficacia subyacentes en este tipo de técnicas parecen superar los procesos de extinción y habituación, no siendo posible explicar muchos de los resultados obtenidos sin apelar a elementos de carácter cognitivo o emocional, no obstante, aún cuando todos los mecanismos de cambio descritos cuentan con cierta evidencia a su favor, hasta el momento actual ninguno de ellos ha obtenido un apoyo más concluyente que los demás
Foa y KaczKurkin (2015). Debido a que la evitación es el rasgo central de los desórdenes de ansiedad, las técnicas de exposición se consideran el tratamiento de elección para la mayor parte de las formas de ansiedad patológica, pues su eficacia y efectividad está bien documentada.

El uso de la exposición supone facilitar un nuevo aprendizaje en relación con el estímulo temido. Permite la reducción más o menos gradual de la respuesta de ansiedad, facilitando la disipación de la conducta de evitación o escape que conlleva la aparición de la respuesta de miedo ante la aparición real o simbólica del estímulo temido. La evitación es el rasgo central de los desórdenes de ansiedad, por tanto, las intervenciones con técnicas de exposición van a estar indicadas en:

  • Personas que padecen ansiedad, independientemente de que cumplan los criterios diagnósticos para un trastorno de ansiedad.
  • Personas que mantienen una conducta de evitación o escape (generalmente por miedo a las consecuencias), teniendo esta evitación o escape un impacto negativo en su vida (p.ej., una actividad, situación, animal, persona, estado emocional, etc.).

La utilización de técnicas de exposición requiere de una evaluación conductual detallada y la aplicación de una estructura y metodología concretas al diseño y puesta en marcha de las sesiones de intervención, adaptando siempre sus características a los objetivos del caso (individuo y problema/trastorno) y al momento de la intervención.

¿Cómo se produce la reducción del miedo? No existe a día de hoy un único marco teórico que explique los procesos mediadores del cambio durante la exposición. Los modelos conductuales más clásicos establecen que es debido a una reducción de la ansiedad a largo plazo promoviendo procesos de extinción y habituación, que conllevan, en general, un aumento del acceso a situaciones potencialmente reforzantes y el descenso de las conductas de evitación. Sin embargo, no es posible explicar muchos de los resultados obtenidos sin apelar a elementos de carácter cognitivo o emocional.

Primeras teorías conductuales

Mowrer (1947 y 1960). Uno de los intentos más significativos de explicar los mecanismos subyacentes a la reducción del miedo durante la exposición procede la teoría bifactorial de Mowrer.
Wolpe (1958); Lazarus (1963). Propusieron la inhibición reciproca como mecanismo responsable del proceso de desensibilización al miedo.

Teoría bifactorial de Mowrer (1947,1960). Establece que los miedos son adquiridos por condicionamiento clásico y se mantienen por condicionamiento operante, debido al efecto reforzante que se produce al reducirse el miedo durante la respuesta de escape o evitación. Según esta teoría, la exposición directa reduciría la evitación que alguna manera daría lugar a la extinción del miedo aprendido.

Aunque ha sido una teoría influyente, también ha recibido críticas importantes:

  • Quizá la mas concluyente es la que se refiere a la falta de sincronía de los tres componentes de la respuesta del miedo (subjetivo, fisiológico y conductual). Las personas podemos afrontar situaciones ansiógenas a pesar de la sensación de miedo, y la activación fisiológica puede a la vez, evitar situaciones a pesar de que el miedo no sea muy intenso. Ello debilita la idea de la teoría entre miedo y evitación.
  • Wolpe y Lazarus propusieron la inhibición recíproca como mecanismo del proceso de desensibilización al miedo. Este supone que la exposición repetida al estímulo evocador de ansiedad, manteniendo una respuesta incompatible con la de ansiedad (p. ej. relajación) llevaría a la disminución del miedo aprendido. No obstante, la desensibilización se produce independientemente de la presencia de la respuesta a la relajación durante la exposición.

Habituación

Mocovitch, Antony y Swinson (2009). A pesar del cuestionamiento que la evidencia empírica hace del proceso de habituación como responsable de la reducción del miedo y de la eficacia de la exposición, y de que se considera que el papel del aprendizaje sobre el proceso de habituación es muy limitado.

La habituación supone la familiarización con el estímulo fóbico, de tal forma que cada vez se responde menos ante al estímulo hasta que deja de ser fóbico. En el contexto de la terapia de exposición aplicada a los trastornos de ansiedad, la habituación se concibe en términos psicofisiológicos (disminución de la reactividad autonómica) y también, en algunos casos, en términos subjetivos (disminución de la respuesta subjetiva de ansiedad). Ese proceso podría explicar la respuesta a corto plazo, así como la disminución de la intensidad de las respuestas psicofisiológicas, otra cosa son sus efectos subjetivos que pueden ser contradictorios. término habituación se suele utilizar «erróneamente» como sinónimo de reducción del miedo, y no tanto haciendo referencia al mecanismo expuesto. Hay que subrayar que la habituación es un
mecanismo de respuesta específico de la conducta humana y animal, que difiere del proceso de reducción del miedo.

En cualquier caso, para que el fenómeno de la habituación sea efectivo hay que considerar una serie de características que deben cumplirse en el proceso. Se trata de aspectos que deben ser observados para poder concluir que realmente se está dando la habituación, y lo cierto es que el patrón de cambio que se suele identificar no suele cumplir con estos requisitos. Por ejemplo:

  • Disminución de la conducta de miedo a lo largo del tiempo, aún así hay sujetos que no lo experimentan a pesar de exposición prolongada.
  • El contacto con el estímulo fóbico después de un periodo de tiempo sin él, llevaría a la reinstalación de la respuesta de miedo, siendo un 100% de recaídas, pero el porcentaje que se da es significativamente menor.
  • La habituación implica que la deshabituación por la reaparición del estímulo temido sea transitoria y que la habituación se reinstalará rápidamente volviendo a la presentación repetida del estímulo fóbico. Sin embargo, los datos no son concluyentes con ello, pues a pesar de la utilización masiva de sesiones de exposición sus efectos subjetivos son contradictorios (existen individuos cuya respuesta subjetiva es mantiene o se incrementa con la exposición, sin ir acompañado de una respuesta psicofisiológica.

Extinción

La evidencia procedente de estudios experimentales con animales y humanos sugiere que la reducción del miedo durante la exposición puede ser explicada a través del principio de extinción del aprendizaje. Este mecanismo implica el debilitamiento de una respuesta por eliminación de los refuerzos o señales que la mantienen.

Mecanismos de extinción del aprendizaje
Hamm (2009). Los datos actuales parecen apuntar a que los mecanismos de cambio inducidos por las técnicas de exposición tienen que ver con la extinción del aprendizaje, tanto a un nivel cognitivo (el objeto temido no se asocia con consecuencias amenazantes), como emocional (el objeto temido ya no es capaz de activar el circuito del miedo en el cerebro).

¿Cuáles son los mecanismos de cambio, psicológicos y biológicos, subyacentes al proceso de extinción? Se apunta que los mecanismos de cambio inducidos por las técnicas de exposición tienen que ver también con la extinción del aprendizaje a nivel cognitivo y emocional. Algunos de esos mecanismos son el procesamiento emocional, el aprendizaje inhibitorio o determinados cambios cognitivos.

Procesamiento emocional
Foa y Kozak (1986). Teoría del procesamiento emocional. Probablemente el intento conceptual más relevante y acertado para dar cuenta de los procesos que gobiernan la codificación de la información emocional que se lleva a cabo durante la exposición.
Bjork y Bjork (2006). Ni la necesidad de la activación inicial del miedo, ni su reducción (intra o inter sesiones) es un predictor consistente de resultados terapéuticos con la exposición. De hecho, la ejecución no es un indicador fiable de aprendizaje.
Foa y Kozak (1986); Powers, Smits, Leyro y Otto (2007). La extinción de la respuesta aprendida de miedo durante la exposición va a depender íntegramente de asegurar que el paciente procese la nueva información emocional, incompatible con las representaciones mentales del miedo preexistentes.
Foa y Kozak (1986); Wisco, Baker y Sloan (2016). La exposición es más eficaz si los pacientes están atentos a la experiencia emocional y fisiológica que produce la situación de exposición, y que este proceso se relaciona con la posibilidad de producir un reprocesamiento emocional de las situaciones a las que son expuestos los sujetos.

La Teoría del procesamiento emocional de Foa y Kozak postula que la exposición proporciona una información que resulta inconsistente con la almacenada previamente en la memoria emocional. El cambio de la memoria emocional requiere:

  1. La activación de la memoria de miedo.
  2. La codificación de la nueva información en la red de la información del miedo preexistente.

El mejor indicador de que la codificación se está produciendo es la reducción del miedo que se va produciendo. En la exposición los individuos aprenderán dos cosas:

  • A corto plazo, dentro de la sesión de exposición el individuo experimenta una reducción de la activación autonómica, que supone la codificación de nueva información interoceptiva incompatible con la anterior, señalando ausencia de arousal en presencia del estímulo temido.
  • A largo plazo, la exposición permite codificar en la red preexistente nueva información sobre el significado del estímulo y las consecuencias esperadas.

La nueva información codificada durante cada sesión introduce proposiciones de ausencia de consecuencias en presencia del estímulo temido. El cambio en valencia (positivo-negativo) del estímulo se produce a través del contacto con información incompatible con la incluida en la red de miedo original. Este nuevo procesamiento podría verse afectado por variables como una distracción o activación fisiológica demasiado intensa o demasiado baja. Se requiere el diseño de ejercicios de exposición en los que los pacientes se confronten plenamente con los estímulos temidos y sus antecedentes, en ausencia de evitación y conductas de seguridad, siendo más eficaz el que éstos, estén atentos a la experiencia emocional y fisiológica que produce la situación de exposición (reprocesamiento emocional). Sin embargo es frecuente que utilicen diversos tipos de conductas de seguridad creyéndolas necesarias para poder afrontar situaciones a las que se exponen, teniendo en la mayor parte de los casos un efecto negativo sobre el resultado. La identificación y prevención de estas conductas de seguridad durante la exposición es un elemento determinante de la eficacia de la exposición.

Aprendizaje inhibitorio
Rescorla (2001). El proceso de extinción conductual no conlleva la reversión del aprendizaje de las asociaciones previamente aprendidas (perro-peligro) sino que promueve un nuevo aprendizaje en el que el individuo atribuye un nuevo significado al estímulo condicionado (perro-seguridad relativa).
Otto, Smits y Reets (2005). Durante el aprendizaje de seguridad el recuerdo del aprendizaje de peligro no es eliminado, sino que es separado del nuevo aprendizaje, pasando a competir entre ellos en cuanto a su capacidad para activar una respuesta (miedo) u otra (sensación de seguridad).
Bouton, Woods, Moody, Sunsay y García-Gutiérrez (2006). El significado que se le aplique al estímulo (miedo o seguridad) depende en gran medida del contexto.
Arch y Craske (2011). Los datos indican que perseguir la tolerancia al miedo complementa el aprendizaje inhibitorio, pues en la medida que el miedo se tolera mejor, las asociaciones inhibitorias (el miedo no es peligroso) son maximizadas.

Durante el aprendizaje de seguridad el recuerdo del aprendizaje de peligro no es eliminado, sino que es separado del nuevo aprendizaje, pasando a competir entre ellos en cuanto a su capacidad para activar una respuesta (miedo) u otra (sensación de seguridad). En el contexto de la terapia de exposición, el aprendizaje inhibitorio se refiere a la noción de que las asociaciones de miedo no desaparecen durante el proceso de extinción, más bien permanecen intactas a la vez que se produce el nuevo aprendizaje. Después de un proceso de extinción exitoso los estímulos temidos tendrían dos significados:

  • El significado excitatorio original (miedo).
  • El significado inhibitorio posintervención (seguridad).

Esto explica por qué a pesar de que el miedo persista después de una exposición exitosa, el significado original se retiene permitiendo dar lugar a una conducta de confrontación con el estímulo temido, pero podría ser recuperado en determinadas circunstancias como son un cambio de contexto o simplemente por el paso del tiempo.

El objetivo de la exposición tendría que ver con ayudar a los pacientes a desarrollar una asociación de «no-miedo» para un estímulo que antes era temido y, además, facilitar el acceso a esta nueva asociación (significado) en distintos contextos a lo largo del tiempo. Una variable crucial en el proceso de selección será el parecido entre el contexto de aparición del estímulo y el contexto de exposición previo. Aunque la adquisición del miedo no está afectada por la contextualización, siendo fácil la generalización de este aprendizaje, ocurre a la inversa con la extinción del miedo que es marcadamente dependiente del contexto.

Para que el aprendizaje de seguridad se convierta en un patrón consolidado, estable y predominante, el tratamiento de exposición requerirá de un esfuerzo activo y prolongado, así como de creatividad colaborativa entre paciente y terapeuta para abordar con la exposición las señales de activación del aprendizaje de peligro presentes en los diferentes contextos. Una de las principales implicaciones del modelo de aprendizaje inhibitorio es que los mejores indicadores de los efectos de la exposición serán las evaluaciones postratamiento y de seguimiento, pues es en esos momentos cuando se comprobará la presencia y fuerza del nuevo aprendizaje inhibitorio adquirido durante la exposición, el cual vendrá a modular la expresión del miedo, independientemente de si se ha producido su reducción o no. La tolerancia al miedo es más importante que su reducción.

Cambios cognitivos: el papel de las expectativas sobre el proceso de extinción
Barlow (1988). El objetivo de la exposición es suministrar al individuo tendencias de acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconfirmando de esta forma la expectativa de peligro sobre el estímulo temido y sus consecuencias.
Vansteenwegen, Dirikx, Hermans, Vervliet y Eelen (2006). La nueva teoría del aprendizaje subraya el papel central de la desconfirmación de expectativas en el proceso de extinción del aprendizaje, y es que la presentación del EC suscitaría la expectativa de la aparición del El y sus consecuencias, expectativa que es frustrada en cada ensayo de exposición.
Moscovitch, Antony y Swinson (2009). Hay que tener en cuenta que la extinción del miedo aprendido durante la exposición es un proceso frágil, afectado por múltiples variables que moderan la codificación, consolidación y recuperación del nuevo aprendizaje.
Daflos y Whittal (2012); Hoffart (2016). La intervención de factores cognitivos en el procesamiento de la información amenazante está siendo actualmente unos de los ámbitos de investigación más fructíferos a
la hora de explicar las diferencias en cuanto a los resultados de la exposición.

Factores como la autoeficacia, las expectativas de resultados, la predictibilidad de la exposición, el control percibido… se han identificado como variables relevantes del proceso de eficacia, sin tener claro en qué forma y medida están afectando. Para Barlow el objetivo de la exposición es suministrar al individuo tendencias de acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, desconfirmando de esta forma la expectativa de peligro sobre el estímulo temido y sus consecuencias (Paciente agarofóbico entra solo en un centro comercial lleno de gente sintiendo ansiedad elevada, se confronta con que su ansiedad no entra en una espiral de aumento descontrolado, sino que ésta se mantiene y disminuye después de un tiempo, sin que el ataque de pánico o el desmayo sucedan. No solo no se confirman sus expectativas de ocurrencia de ataque de pánico, sino que se incrementa la sensación de control sobre la situación).

La evidencia confluye en que un nuevo aprendizaje asociativo mediaría en la relación entre exposición y reducción del miedo, sin conocerse la relación clara entre las variables: exposición, nuevo aprendizaje y reducción del miedo. Además nos indica que la extinción del miedo es un proceso frágil, afectado por múltiples variables que moderan la codificación, consolidación y recuperación del nuevo aprendizaje.

Tipos de exposición

Las técnicas de exposición que se utilizan en la Terapia Cognitivo Conductual tienen como elemento común la exposición al estímulo temido, y difieren en cuanto a alguno de estos parámetros:

  • Forma de presentación del estímulo temido (real o simbólica).
  • Intensidad de la presentación (Inundación frente a exposición gradual).
  • Duración de la presentación.
  • Frecuencia de las presentaciones (masiva frente a espaciada).
  • Ayuda o apoyo para la presentación del estímulo temido.

Exposición en vivo

Antony y Barlow (2004); Wolitzky-Taylor, Horowitz, Powers, y Telch (2008). La exposición en vivo ha mostrado ser hasta el momento actual el procedimiento de intervención más eficaz y efectivo para el abordaje de algunos trastornos de ansiedad, concretamente las fobias específicas.
Zlomke y Davis (2008); Ollendick, Óst, Reuterskióld, Costa, Cederlund, Sirbu et al. (2009). En algunas fobias (animales, sangre, volar, tratamiento dental, etc.) una sola sesión de exposición de alrededor de 2 o 3 horas ha mostrado una mejoría significativa de los pacientes.
Bados y García (2011). La indicación básica en estas sesiones es mantenerse en contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad, o bien hasta alcanzar un nivel de 2 en una escala subjetiva de ansiedad de 0 a 8.

Es ampliamente conocido y reconocido que la exposición en vivo produce mejores resultados que la exposición en imaginación o que la DS, siendo además un procedimiento más breve al no necesitar la intervención de una respuesta incompatible con la ansiedad, como el aprendizaje de alguna técnica de relajación, ni el entrenamiento en imaginación (necesario para muchos sujetos), ni la elaboración y seguimiento de una jerarquía de estímulo ansiogénicos que puede resultar demasiado larga.

La exposición en vivo consiste en tomar contacto directo con la situación o estímulo temido, bien de forma gradual, bien entrando en contacto desde el principio con situaciones productoras de un alto nivel de ansiedad, en este caso la exposición se denomina inundación.

Una variante de la exposición en vivo es la llamada exposición simulada. Este procedimiento utiliza ensayos conductuales, donde participan varias personas, para representar la situación temida que es objetivo de la exposición. La exposición simulada es utilizada sobre todo en problemas de ansiedad social, en donde resulta aconsejable ensayar en un ambiente controlado las conductas de acercamiento social que deberán ponerse después en marcha en el contexto natural del individuo. Se considera una forma de exposición en vivo en la medida en que el paciente debe enfrentar una situación social real reproducida in situ por los actores participantes que el paciente no conoce, ahora bien, supone un mayor grado de control que una exposición en vivo en contexto natural.

Exposición simbólica (TEPT)

Echeburúa y Corral (1993). A pesar de que la exposición en vivo (en sus diferentes variantes: gradual, inundación, asistida por el terapeuta, etc.) se ha mostrado superior a la exposición en imaginación en el tratamiento de algunos trastornos de ansiedad, lo cierto es que la exposición en imaginación puede resultar de interés y utilidad en aquellos casos donde el acceso y manipulación de la situación o estímulo temido no resulta sencillo (e.g. fobia a volar, fobia a las tormentas, etc.), o simplemente no es posible (e.g. estrés postraumático, fobia a una posible enfermedad, miedo a perder un hijo en un accidente, etc.).
Choy, Fyer, y Lipsitz (2007). En cuanto al mantenimiento de sus efectos a largo plazo, las investigaciones realizadas con DS muestran que los efectos parecen mantenerse a lo largo de periodos que oscilan entre los 6 meses y 3,5 años.
Sosa y Capafóns (2008). La presentación del estímulo temido en la imaginación o la utilización de material simbólico (dibujos, fotos, películas, etc.) pueden ser de gran utilidad. Este aspecto ha sido poco estudiado en la investigación, probablemente porque la utilización de muestras de análogos clínicos, en vez de muestras clínicas, ha sido frecuente.

La exposición simbólica hace referencia a la toma de contacto con el estímulo o situación temida no de forma real sino a través de representaciones mentales (imaginación), visuales (dibujos, fotografías, películas), estímulos físicos auditivos (grabaciones de sonidos) o mediante programas informáticos de generación de realidad virtual.

La técnica de exposición en imaginación implica la exposición al estímulo temido a través de la imaginación, es decir, la visualización del estímulo fóbico. El objetivo es conseguir la habituación y eventual extinción de la respuesta fóbica al estímulo. A diferencia de la Desensibilización Sistemática y que también utiliza la imaginación para el acercamiento al estímulo temido, en la exposición en imaginación no se utiliza un medio de supresión de la respuesta de activación fisiológica (como la relajación) durante la exposición.

Es fácil comprender que la exposición en vivo puede darse en situaciones reales y presentes, pero cuando el miedo se refiere a un hecho pasado o que podría producirse en un futuro, la única opción de exposición es la simbólica, generalmente con imaginación. Así mismo, la exposición simbólica será la primera opción de intervención en aquellos casos en que el paciente no se atreve a enfrentarse con la situación real y se necesita facilitar el acceso a la exposición en vivo. Hay que tener en cuenta que la efectividad proporcionada por las técnicas de exposición en vivo no es gratuita, es decir, el grado de malestar y activación fisiológica que producen en el sujeto tratado es intenso, y como tal debe ser advertido al paciente, quien deberá decidir en qué momento se encuentra preparado para iniciar la exposición en vivo.

Es usual en la práctica clínica encontrar resistencia del paciente al enfrentamiento directo con el estímulo fóbico, prefiriendo alternativas más costosas en términos de tiempo, pero que provocan menos malestar. Los estudios con fobias específicas muestran que las técnicas de exposición en imaginación o simbólica pueden considerarse una fase inicial en el abordaje de estos problemas, facilitando la introducción posterior de técnicas más efectivas. El uso de material visual para el desarrollo de la exposición resulta de gran ayuda y es una alternativa a la imaginación, pues permite prescindir de la capacidad imaginativa del individuo al proporcionarle representaciones visuales muy cercanas a la realidad. Un ejemplo de la utilidad de este tipo de apoyo es el caso de la fobia a la sangre, en cuyo tratamiento la utilización de fotografías o videos que contengan los estímulos temidos, puede permitir una desensibilización parcial inicial que facilite la posterior exposición en vivo. Merece la pena destacar el uso de las técnicas de exposición en imaginación en el tratamiento de un trastorno complejo como el trastorno de estrés postraumático (TEPT). La exposición en imaginación se ha usado frecuentemente en el TEPT cuando la exposición en vivo no ha sido posible (e.g. el retorno al lugar del trauma es difícil).

Actualmente la Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT de Foa, Hembre y Rothbaum (2007), que incluye entre sus elementos la Exposición Prolongada en imaginación para los recuerdos traumáticos, además de exposición en vivo y otros elementos terapéuticos, cuenta con los mayores avales empíricos de eficacia y efectividad y está considerada como primera línea de intervención en este trastorno.

Exposición a través de realidad virtual
Botella et al. (2008). En estos momentos (2008) se trabaja sobre el diseño de programas más flexibles, y adaptables a problemas más complejos como el trastorno de estrés postraumático, los trastornos de alimentación o el juego patológico.
Botella, Baños, García-Palacios y Quero (2008). Uno de los principales escollos a los que se enfrenta está área de investigación es la falta de flexibilidad de los sistemas de realidad virtual disponibles, tratándose de sistemas cerrados, dirigidos a resolver problemas específicos, y que difícilmente pueden ser generalizables a otros trastornos tal y como están diseñados.
Meyerbroker y Emmelkamp (2010). Este procedimiento de exposición (Exposición a través de realidad virtual) ha ganado atención en el contexto del tratamiento de la fobia a las alturas y a volar.
Meyerbroeker, Morina, Kerkhof y Emmelkamp (2013). En el caso de la agorafobia la realidad virtual no parece aportar ningún valor terapéutico adicional al resultar un procedimiento poco eficiente en relación con la exposición en vivo.
Morina, Ijntema, Meyerbroker y Emmelkamp (2015). La generalización del aprendizaje producido por la exposición mediante realidad virtual a las situaciones de la vida real es un hecho avalado empíricamente.
Kampmann, Emmelkamp y Morina (2016). El ámbito de aplicación de la terapia de exposición virtual se ha ido progresivamente ampliando a diversos trastornos de ansiedad, no obstante, los datos no son concluyentes, en el caso de la ansiedad social resultan muy prometedores.

La terapia de exposición a través de realidad virtual es un tipo de exposición simbólica, pues trabaja con representaciones de la realidad y no con la realidad misma. Un programa de ordenador genera un entorno virtual que simula la situación temida e integra gráficos en tiempo real, imágenes, dispositivos que captan las señales psicofisiológicas del sujeto expuesto, etc. Este tipo de procedimientos tiene ventajas sobre la exposición en vivo en aquellas situaciones que son de difícil acceso o cuando existe rechazo a la xposición en vivo, proporcionando no sólo una fácil accesibilidad sino también un mayor grado de control sobre la exposición, y también sobre la exposición en imaginación, al procurar un entorno de exposición más cercano a la realidad que el que pueda generarse en la imaginación.

En cuanto a las aplicaciones clínicas de la exposición mediante realidad virtual, la investigación ha estado centrada básicamente en los trastornos de ansiedad. Concretamente, en los últimos años este procedimiento de exposición ha ganado atención en el contexto del tratamiento de la fobia a las alturas y a volar, y en estos casos, las revisiones de los estudios controlados realizados indican que puede considerarse un procedimiento tan eficaz como la exposición en vivo en el caso de la fobia a volar y la fobia a las alturas, siendo más eficaz que la DS en estos trastornos. También en el caso de la fobia a volar se ha visto que la exposición a través de realidad virtual utilizada conjuntamente con Terapia Cognitiva potencia los efectos de ésta última. Aunque los resultados de la aplicación de esta técnica son muy prometedores se necesitan más estudios controlados y con un mayor número de pacientes para realmente apoyar la eficacia de la realidad virtual en el tratamiento de la fobia a volar y a las alturas.

Exposición en grupo

Castillo et al. (2016). Es importante destacar los efectos motivacionales que en general suelen tener las intervenciones en grupo y que desde luego son también aplicables a este ámbito concreto.

La exposición en grupo se refiere a la planificación y evaluación de las sesiones en un contexto grupal, manteniendo la ejecución de forma individual. Esto optimiza el tiempo de la intervención al poder manejar conjuntamente a aquellos pacientes con problemas similares y que se pueden beneficiar de la experiencia y retroalimentación de otros participantes (destacan elementos motivacionales). Este formato es útil cuando el paciente carece de apoyo social y/o mantiene relaciones conflictivas con sus allegados. El efecto motivador del grupo es determinante en este caso. En algunos casos, como es el caso de la fobia social, aunque sus ventajas pueden parecer evidentes, es importante tener en cuenta que el propio contexto de grupo puede resultar amenazante para este tipo de pacientes y que será necesario valorar si realmente están preparados para este tipo de intervención, de otra forma, se pueden producir dificultades en el avance individual que a su vez repercutan en el grupo, así como el abandono del tratamiento.

Factores moduladores de los resultados de la exposición

Independientemente de la eficacia que muestran los procedimientos de exposición en general, revisaremos algunos factores que pueden afectar a la eficacia o efectividad de este tipo de intervenciones.

Factores moduladores de los resultados de la Terapias y técnicas de exposición

Exposición indirecta: utilización del modelado

Öst, Ferebee y Furmark (1997). El aprendizaje observacional no parece por sí sólo un elemento suficiente para producir cambios clínicos en la mayor parte de los sujetos.
Antony y Swinson (2000). El modelado de una conducta no temerosa ante el estímulo temido por parte del terapeuta se considera una parte importante de la exposición guiada por el terapeuta en fobias específicas.

El modelado de una conducta no temerosa ante el estímulo temido por parte del terapeuta se considera una parte importante de la exposición guiada por el terapeuta en fobias específicas. No obstante, el aprendizaje observacional no parece por sí sólo un elemento suficiente para producir cambios clínicos en la mayor parte de los sujetos.

Gradiente de Exposición

Radomsky, Rachman y Hammond (2002). Existe la creencia de que una vez se ha producido un ataque de pánico se produce un periodo refractario que hace improbable que se produzca otro inmediatamente después, sin embargo, los datos acerca de este hecho son controvertidos, existiendo además evidencia en contra.

Aunque el gradiente de exposición se haga de forma gradual o se comience por la situación más ansiógena (inundación), no parece afectar a la eficacia de la técnica, se aconseja decantarse por una exposición gradual que conlleve menor malestar para el paciente. De esta forma se consigue incrementar la motivación, disminuyendo la probabilidad de abandono de la situación de exposición y de la terapia. No hay que olvidar que una situación de exposición a estímulos muy ansiógenos puede provocar unos niveles de ansiedad muy intensos que sean percibidos por el sujeto como inmanejables, pudiendo incluso llegarse al ataque de pánico. En estos casos, además de poco ético, esa situación resulte contraproducente para los objetivos del tratamiento, pudiendo darse una disminución de la auto-eficacia del paciente, así como una pérdida de la confianza en el terapeuta que probablemente lleven al abandono del tratamiento.

Espaciamiento entre sesiones y duración

Rowe y Craske (1998). Aunque los resultados inmediatos de la exposición masiva son superiores a la espaciada, algunos datos parecen indicar que la exposición espaciada lleva asociada una probabilidad de recaídas menor.
Antony y Barlow (2004). Hay que tener en cuenta que la exposición masiva produce mejores resultados que la exposición espaciada, es decir, es mejor 10 sesiones de exposición en 10 días seguidos, que 10 sesiones a razón de una por semana.
Craske y Mystkowski (2006).Sería recomendable utilizar la exposición masiva y prolongada en las fases iniciales del tratamiento, pues de esta forma se maximiza el proceso de extinción desconfirmando las expectativas de resultados catastróficos, para pasar posteriormente a una exposición espaciada en el tiempo que permitiría la consolidación del aprendizaje adquirido en la fase anterior.

Las sesiones largas son más eficaces que las cortas, y el tiempo entre sesiones no debe ser muy
largo. La eficacia del tratamiento de exposición en una sola sesión está basada en alargar la sesión de la misma como para producir la extinción casi total de la respuesta ansiógena. En estos casos y según Öst y su grupo (2001) se procederá de la siguiente forma:

  • Informar al paciente del curso probable de su respuesta de ansiedad durante la exposición.
  • Conseguir el compromiso del paciente de mantenerse en la situación de exposición hasta que desaparezca ansiedad.
  • Aproximarse al estímulo fóbico todo lo posible para acelerar el efecto de la exposición.
  • Manipular directamente el estímulo fóbico.
  • En la medida que vaya disminuyendo la ansiedad, animar al paciente a que tenga más aproximación y manipulación del estímulo fóbico.

La sesión de exposición acaba cuando la ansiedad haya desaparecido casi completamente o se haya reducido al menos al 50% del valor más elevado encontrado en el paciente.

Apoyo durante la Exposición

Öst, Salkovskis, y Hellstrón (1991). El grado de implicación del terapeuta en el tratamiento de las fobias específicas ha sido poco investigado, aún así, los datos de que disponemos indican que los programas asistidos por terapeuta son significativamente más eficaces que los programas de auto-ayuda. Concretamente una sola sesión de exposición asistida por terapeuta para la fobia a las arañas produjo resultados superiores a los producidos por un manual de auto-ayuda para este tipo de fobias.
Hellstrom y Öst (1995). En fobia a las arañas, se compararon los efectos de una sesión de exposición en grupo asistida por terapeuta, con el tratamiento a través de una guía de auto-ayuda específica utilizada en el contexto clínico o en casa, poniéndose de manifiesto que la sesión de exposición asistida era significativamente más eficaz que la utilización de la guía, pero que la eficacia del tratamiento de autoayuda se incrementaba en el contexto clínico.

La participación del terapeuta o de un coterapeuta en las sesiones de exposición es una práctica habitual en aquellos casos dónde pueda ser esencial que el individuo que se va a exponer cuente con un elemento de seguridad que le permita el acercamiento a la situación temida, para después desvanecer poco a poco este apoyo. No existen datos de que a medio y largo plazo la implicación de un coterapeuta en el tratamiento suponga la obtención de mejores resultados terapéuticos, más bien se trata de un elemento facilitador del tratamiento que motiva al paciente y le ayuda a estructurar y llevar a cabo las sesiones de exposición, minimizando así el riesgo de abandono del tratamiento. Por otra parte, también puede ocurrir que la participación de un coterapeuta suponga añadir un grado de seguridad a la situación ansiógena tan alto que ésta deje de producir ansiedad.

En el caso de la agorafobia la implicación del terapeuta en las sesiones de exposición puede dar lugar a algún beneficio a corto plazo (básicamente de carácter motivador y facilitador de la ejecución) pero no representa ninguna ventaja adicional a medio y largo y plazo. No obstante, en el caso de la fobia social parecen conseguirse mayores beneficios en la auto-exposición en vivo si previamente se ésta se ha complementado con ensayos conductuales durante las sesiones dirigidos por el terapeuta. En general, e independientemente de los beneficios que puede suponer en algunos casos el contar con apoyo en la exposición, los procedimientos de auto-exposición son más potentes que los dirigidos por el terapeuta pues permiten un incremento de la auto-eficacia del paciente al atribuir el éxito a su propio esfuerzo.

Conductas de seguridad

Rachman, Radomsky y Shafran (2008); Milosevic y Radomsky (2008). Se ha visto que la conducta de escape de la situación temida puede facilitar la reducción del miedo y que la conductas de seguridad, como por ejemplo la utilización de protección corporal para las fobias animales, no necesariamente previenen al individuo de incorporar experiencias refutadoras de sus expectativas amenazantes.

Las conductas de seguridad son estrategias conductuales o mentales desarrolladas por los pacientes para reducir la ansiedad durante la exposición. Existe evidencia y numerosos datos clínicos que indican que las conductas de seguridad utilizadas por los pacientes para afrontar su fobia (u otros trastornos de ansiedad) pueden facilitar la exposición sobre todo en las primeras fases del tratamiento. Aunque de forma general es posible afirmar que las conductas de seguridad interfieren con el progreso del tratamiento de exposición, parece claro que no en todos los casos las conductas de seguridad tienen un efecto negativo sobre los resultados de la exposición.

Activación del miedo y reducción durante la Exposición

Los resultados acerca de la necesidad de activación del miedo pueden parecer contra dicterios, algunos mostrando que la activación del miedo durante la exposición predice respuestas al tratamiento más favorables en el trastorno de estrés postraumático (Foa, Riggs, Massic y Yarczower, 1995) y el trastorno obsesivo compulsivo (Kozak, Foa y Steketee, 1988), y otros indicando que a mayor activación del miedo, peores resultados postratamiento en pacientes con trastorno de estrés postraumático (Van Minnen y Hagenaars, 2002) y con claustrofobia (Kamphuis y Telch, 2000).
Van Minnen y Hagenaars (2002). En cuanto a la reducción de la activación durante la exposición, la evidencia muestra que el éxito de la exposición se asocia a reducciones inter-sesiones pero no
intra-sesiones.
Telch, Valentiner, llai, Young, Powers y Smits (2004). La utilización de la distracción durante las sesiones de exposición parece producir una reducción más lenta del miedo entre-sesiones, probablemente debido a que la distracción interfiere con la generación del nuevo aprendizaje y/o su consolidación.
Algunos estudios muestran como algunas condiciones de exposición que promueven el mantenimiento de la activación sostenida pueden ser tan efectivas como los procedimientos que promueven la reducción del arousal autonómico (Lang y Craske, 2000), siempre y cuando la duración de la exposición sea lo suficientemente prolongada como para permitir que se dé el nuevo aprendizaje (Craske, Kircanski, Zelikowsky, Mystkowski, Chowdhury Baker, 2008).

Según la teoría del procesamiento emocional que el éxito del tratamiento con exposición dependerá, por una parte, de la activación de la estructura de miedo mediante un estímulo que encaje con la representación de miedo de la memoria, y por otra, de la atenuación de la activación psicofisiológica mediante la presencia prolongada y repetida del estímulo temido, evitando conductas de escape o evitación. Los resultados acerca de la necesidad de activación del miedo pueden parecer contradictorios, algunos mostrando que la activación del miedo durante la exposición predice respuestas al tratamiento más favorables en el trastorno de estrés postraumático y el trastorno obsesivo compulsivo ), y otros indicando que a mayor activación del miedo, peores resultados postratamiento en pacientes con trastorno de estrés postraumático y con claustrofobia.

En cuanto a la reducción de la activación durante la exposición, la evidencia muestra que el éxito de la exposición se asocia a reducciones inter-sesiones pero no intra-sesiones. No hay evidencia de que la reducción de la activación informada por los pacientes durante la sesión de exposición sea necesaria para conseguir resultados exitosos. De hecho, algunos estudios muestran como algunas condiciones de exposición que promueven el mantenimiento de la activación sostenida pueden ser tan efectivas como los procedimientos que promueven la reducción del arousal autonómico, siempre y cuando la duración de la exposición sea lo suficientemente prolongada como para permitir que se dé el nuevo aprendizaje.

Los elementos esenciales para conseguir el éxito con la exposición son la activación moderada del miedo y la duración de la exposición que debe ser prolongada.

Procedimiento de aplicación

PROCEDIMIENTO DE APLICACION Terapias y técnicas de exposición
Mocovitch, Antony y Swinson (2009). La recogida minuciosa de información permitirá el diseño de un tratamiento con exposición que permita confrontar el estímulo temido, valorar la inexistencia o baja probabilidad de las consecuencias temidas, y eliminar la evitación y las conductas de seguridad que puedan interferir con la adquisición del nuevo aprendizaje correctivo.

Uno de los elementos cruciales para conseguir la eficacia de las intervenciones basadas en la exposición es proveer al individuo de una lógica de tratamiento sólida que le anime a implicarse en una estrategia valiosamente eficaz y efectiva, pero también aversiva en cuanto los efectos inmediatos que produce. El individuo que se implique en un tratamiento de exposición debe tener claro que a corto plazo el incremento de sus respuestas de miedo y ansiedad está casi asegurado, y que sólo tras el mantenimiento del contacto con el estímulo temido durante el tiempo necesario, apreciará una disminución en el malestar experimentado.

La alianza terapéutica se va estableciendo durante la primera fase de la terapia a medida que el terapeuta va recabando datos del problema y desarrollando la labor psicoeducacional durante la cual el terapeuta va conceptualizando el problema del paciente, explicando su origen y mantenimiento, apuntando posibles relaciones funcionales, y explicando la lógica del tratamiento. Específicamente el terapeuta debe identificar:

  1. ¿Cuál es el objeto preciso o foco del miedo del paciente?
  2. ¿Qué teme el paciente que ocurrirá si se confronta con el estímulo temido?.
  3. ¿Qué hace o trata de hacer el paciente para prevenir la ocurrencia de las consecuencias temidas?
  4. Desencadenantes de la ansiedad (contextos, pistas, situaciones, personas que el paciente asocia con el estímulo temido y que desencadenan la respuesta de ansiedad y las conductas de evitación, escape o seguridad).

No es infrecuente que una buena parte de los fracasos de las intervenciones con exposición se deba a una evaluación inadecuada del problema y al inicio rápido y precipitado del tratamiento. En función del problema o trastorno clínico que presente el paciente los objetivos de afrontamiento que se plantean en una terapia de exposición difieren sustancialmente, entre ellos podemos destacar algunos de los más frecuentes:

  • El estímulo temido en las fobias específicas.
  • Los pensamientos y/o imágenes obsesivas en el trastorno obsesivo compulsivo.
  • Las preocupaciones y rumiaciones en el trastorno de ansiedad generalizada.
  • Los errores sociales y las miradas de los demás en la fobia social.
  • Ser el centro de atención en una fobia a hablar en público
  • La imperfección en uno mismo o en otros en el caso de personas muy perfeccionistas.
  • La ambigüedad y la incertidumbre en personas con una gran necesidad de control.
  • Los síntomas fisiológicos de activación autonómica en el trastorno de angustia.
  • La sensación de descontrol y de pérdida de conciencia debida al incremento de la activación en el trastorno de angustia.
  • Conducir un coche en el trastorno de angustia con agorafobia.
  • La sensación de ahogo en el trastorno de angustia y en la claustrofobia.
  • Estar en un transporte público (o en cualquier situación o espacio) de difícil acceso y salida (p.ej. el metro) en un trastorno de angustia con agorafobia.
  • Los recuerdos traumáticos en el trastorno de estrés postraumático.
  • La visión de la sangre, de una punción o una herida en la fobia a la sangre.

Planificación de sesiones de exposición efectivas

Wilhem y Roth (2001). Merece la pena destacar que la evidencia muestra que la desatención al componente psicofisiológico puede ser responsable de una parte de los fracasos y recaídas tras el tratamiento con exposición.
Gurak, Freund, y Ironson (2016). Aunque las técnicas de exposición ocupan un lugar preferencial en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, lo cierto es que no suelen ser el único componente del tratamiento, su combinación con técnicas cognitivas como la reatribución de síntomas u otros procedimientos de reestructuración cognitiva, suele ser la norma.

La exposición es más efectiva cuando se realiza frecuentemente y continúa hasta que la ansiedad se ha reducido. Los periodos largos de exposición suelen ser más efectivos que los cortos, en este sentido la práctica masiva de la exposición se ha recomendado en general. Se consideran sesiones de exposición masiva a las sesiones de una duración entre 90 y 120 minutos, que se dan varias veces por semana, en muchos casos todos los días durante los primeros 10 días. El ritmo de la exposición (gradiente de exposición) dependerá del paciente, la inundación es más rápida, y la gradual es más lenta, pero el gradiente de exposición no afecta a la eficacia de la técnica.

Hay que recordar que para que la exposición sea efectiva la ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no extrema o insoportable. La atención deberá mantenerse sobre el contexto externo, concretamente sobre el estímulo o situación temida, más que en las propias reacciones u otros elementos del contexto, pues de esta forma se puede producir la distracción. No obstante, en algunos casos la atención sobre las sensaciones internas durante la exposición es también fundamental, es el caso del trastorno de angustia dónde el temor a las respuestas psicofisiológicas de ansiedad es un elemento fundamental.

Es preferible la exposición en vivo a la exposición en imaginación siempre que sea posible, no obstante, el paciente puede preferir empezar por exposición a estímulos simbólicos (imágenes mentales, fotografías, video, etc.). En algunos casos debido a la facilidad y comodidad para el terapeuta se elige la exposición en imaginación u otro tipo de exposición simbólica. En algunos casos, como en la fobia social, los ensayos de exposición en imaginación en la consulta pueden facilitar la exposición en vivo entre sesiones.

La auto-exposición es más potente que la exposición dirigida por el terapeuta y con coterapeuta. Los pacientes con trastornos de ansiedad suelen ser muy dependientes, de esta forma se trabaja también la independencia y confianza personal. El papel del coterapeuta puede ser imprescindible en casos de estado de ánimo alterado, baja motivación o dificultad para seguir las prescripciones.

En general, las conductas de seguridad como la distracción o cualquier tipo de amuleto disminuyen la eficacia de la exposición, es importante hacer consciente al paciente de la función que puedan estar cumpliendo las conductas de seguridad o cualquier otra estrategia de neutralización de la ansiedad para que la elimine a la mayor brevedad posible.

Minimización de factores que inhiben el éxito del tratamiento de exposición

Dobson y Dobson (2009). Las estrategias de neutralización de la ansiedad (y que contribuyen a su mantenimiento), incluso durante la propia exposición, pueden ser diversas e incluyen conductas sutiles de evitación dentro de la situación (p.ej. un caso de ansiedad social estar en un cafetería y mostrarse muy interesado en el móvil para evitar cruzar miradas con otras personas, o en una fobia a las alturas quitarse las lentillas para así no percibir nítidamente la altura desde un edificio), conductas de seguridad (p.ej. llevar la caja de ansiolíticos en el bolso para tener la posibilidad de tomar uno si se nota cualquier síntoma premonitorio), prestar atención permanente a las posibles respuestas de ansiedad para estar preparado para actuar en cualquier momento (p.ej. la hipervigilancia de los síntomas somáticos de un paciente que padece ataques de pánico y que le permite detectar cuando abandonar determinadas actividades). Este tipo de estrategias, cuyo funcionamiento es inconsciente y automático, se convierten en factores de mantenimiento o neutralización de la ansiedad, minimizando los efectos de la exposición.

Una situación frecuente en la consulta cuando un terapeuta presenta el tratamiento con exposición es que el paciente comente que él ya ha intentado por su cuenta ese afrontamiento y que le ha resultado imposible o ineficaz. Resulta muy útil evaluar cómo los pacientes se han enfrentado a los estímulos temidos para detectar las claves del fracaso e identificar qué tipo de estrategias han restado eficacia a la exposición. La mayor parte de los pacientes desarrollan numerosas acciones, inacciones, procesos de pensamiento irracional, procesos de reducción de la disonancia cognitiva o estilos atributivos desadaptativos que, sin ellos advertirlo, neutralizan los efectos de la exposición, incorporando además la información de las experiencias de exposición a su sistema de creencias disfuncionales, que queda así reforzado por las contingencias experimentadas.

Los factores de neutralización de la ansiedad son idiosincrásicos, no obstante algunos son muy frecuentes. Entre ellos cabe destacar:

  • El uso de alcohol u otras drogas para reducir la activación autonómica y producir un efecto de desinhibición sobre el comportamiento. Esta estrategia es frecuente en problemas de inhibición social, como la fobia social.
  • La distracción. Pensar en otra cosa, dejarse llevar por la ensoñación, escuchar música o leer para evitar confrontarse con el contexto. Esta conducta es frecuente durante la exposición en problemas agorafóbicos.
  • Evitar hablar o mirar a los ojos del interlocutor, o vestirse con ropa simple nada llamativa, para evitar llamar la atención. Estas conductas son frecuentes en problemas y trastornos de ansiedad social.
  • Situarse cerca de la salida de un local, o buscar todas las salidas y baños de un establecimiento. Estas estrategias son frecuentes durante la exposición en problemas agorafóbicos o de claustrofobia.
  • Llevar fármacos continuamente, aunque no se tenga la intención de tomarlos. Esta es una conducta de seguridad frecuente en el trastorno de angustia.
  • Pedir a una persona cercana la confirmación de que todo marcha bien. Esta conducta es frecuente en el trastorno obsesivo compulsivo.

Entre los factores de neutralización que han recibido mayor atención se encuentran las llamadas conductas de seguridad (p.ej. llevar gafas de sol para evitar mirar a los ojos o usar mucho maquillaje para evitar que se vea el enrojecimiento del rostro en un caso de fobia social, o llevar una botella de agua permanentemente para poder beber en cuanto se note sequedad de boca o garganta en un caso de trastorno de angustia). Como en el caso de cualquier otro factor de neutralización, la utilización de las conductas de seguridad normalmente tiene consecuencias negativas y suelen incrementar la atención sobre la ansiedad, dificultar el nuevo aprendizaje, e impedir la implicación total en la práctica de la exposición. La comprensión del paciente de la función interferente que este tipo de patrones conductuales tiene sobre el resultado de la exposición, y de que probablemente debido a estos factores de neutralización sus intentos de exposición anteriores fueron infructuosos, es fundamental para alcanzar los mejores resultados.

Ejemplos de aplicación de las técnicas de exposición

Ansiedad social

Kampmann, Emmelkamp y Morina (2016). La exposición simbólica mediante imaginación ha sido poco interesante en este ámbito, no es así el caso de la utilización de la realidad virtual aplicada a al ansiedad social donde está ofreciendo resultados exitosos.

Los tratamientos de exposición diseñados para reducir la ansiedad social establecen la confrontación de los pacientes con las situaciones temidas, bien mediante imaginación (estrategia que ha generado poco interés en este ámbito), bien mediante la confrontación con situaciones en vivo. La exposición simbólica mediante imaginación ha sido poco interesante en este ámbito, no es así el caso de la utilización de la realidad virtual aplicada a al ansiedad social donde está ofreciendo resultados exitosos.

Los ejercicios de exposición en vivo pueden ser realizados en el ámbito controlado de la consulta, mediante exposición simulada, o bien plantearse con situaciones sociales reales que deben afrontarse entre sesiones, y suele estar precedida de un proceso de jerarquización de las situaciones ansiógenas, para comenzar con aquellas que producen niveles más bajos de malestar. En general, las técnicas de exposición suelen asociarse a técnicas de reestructuración cognitiva, dada la importancia de los elementos cognitivos de la ansiedad social (p.ej. miedo a la evaluación negativa), y suelen preceder el inicio de la exposición.

La estructura de una sesión de exposición en vivo en la consulta podría tener el siguiente formato:

  1. Revisión de las tareas fuera de sesión, realizadas la semana anterior.
  2. Trabajo de exposición:
    1. Preparación de la exposición:
      • Elegir la situación a exponer y comentar brevemente los detalles de la
        exposición.
      • Suscitar los pensamientos automáticos que origina esa situación.
      • Reestructurar con el paciente uno o dos pensamientos automáticos.
      • El paciente desarrolla una respuesta racional para esos pensamientos.
      • El paciente establece con ayuda del terapeuta metas conductuales no
        perfeccionistas.
    2. Completar un role-playing de aproximadamente 10 minutos:
      • Valorar la ansiedad subjetiva cada cierto tiempo (p.ej. cada 2′).
      • Monitorizar la consecución de las metas conductuales establecidas.
    3. Revisar los resultados y el proceso de la exposición:
      • Revisar si se obtuvieron las metas conductuales.
      • Discutir hasta qué punto fue útil la respuesta racional elegida para los
        pensamientos automáticos.
      • Discutir pensamientos automáticos nuevos o no esperados.
      • Proporcionar feedback de la ejecución.
      • Poner en un gráfico e interpretar los cambios en la ansiedad subjetiva.
      • Preguntar al paciente qué ha aprendido de la exposición.
  3. Asignación de tareas entre sesiones:
    1. Plantear exposiciones en vivo relacionadas con el role-playing realizado
      con reestructuración cognitiva.
    2. Ofrecer otras indicaciones o pautar tareas que resulten oportunas.

El objetivo de este tipo de sesiones es coordinar el trabajo de reestructuración cognitiva y la exposición. El terapeuta debe recoger los pensamientos automáticos que suscita la situación de exposición, eligiendo uno o dos pensamientos que el paciente debe reestructurar. El terapeuta ayuda al paciente a establecer dos o tres objetivos que sean asequibles en relación con lo que le gustaría alcanzar (p.ej. hacer tres preguntas durante la interacción, dar un opinión). Durante la exposición, el terapeuta debe preguntar al paciente por los niveles de ansiedad cada cierto tiempo. El terapeuta apoyará al paciente para que éste supere sus tendencias evitadoras.

La fase de revisión incluye la discusión sobre si los objetivos han sido alcanzados y sobre la utilidad de la respuesta racional y la identificación de pensamientos automáticos nuevos o inesperados. El terapeuta debe incidir en los logros. Es importante no abrumar al paciente con listados de cosas que no hizo o no logró durante la exposición. La elección de las situaciones de exposición para la semana es uno de los aspectos más importantes de la sesión, pues el paciente deberá poner en práctica por sí mismo la escena entrenada en la consulta.

Trastorno de pánico y agorafobia

En el caso del trastorno de pánico y agorafobia la exposición está diseñada para conseguir dos objetivos:

  • Desmentir expectativas catastrofistas y cogniciones erróneas.
  • Extinguir respuestas emocionales condicionadas a situaciones externas y contextos.
Exposición en vivo
Feigenbaum (1988). A los 5 años de la intervención, un mayor porcentaje de los pacientes sometidos a un formato no graduado y masivo estaban libres de síntomas (76%), en comparación con los pacientes sometidos a un procedimiento de exposición gradual (35%). Además, sorprendentemente, los pacientes sometidos a la exposición no graduada manifestaron menos malestar durante el tratamiento que el grupo de exposición gradual.

La exposición en vivo se refiere a la confrontación sistemática y repetida de contextos del entorno generadores de ansiedad (puentes, supermercados, transporte público, cines, etc.) y que son evitadas por los afectados por agorafobia. En la mayor parte de las ocasiones, la exposición se realiza de forma graduada. Sin embargo, los datos disponibles indican que la exposición no graduada es más efectiva a medio y largo plazo que la exposición graduada.

Para lograr la máxima efectividad de la exposición en vivo es determinante la eliminación de las conductas de seguridad. Entre estas señales de seguridad encontramos la compañía de otras personas, llevar agua, dinero para poder llamar si se necesita ayuda, medicaciones, situarse cerca de salidas de emergencia. Las conductas de seguridad proporcionan una sensación de seguridad e incluyen también la búsqueda de re-aseguración o la búsqueda de vías de escape o salida de determinas situaciones. La cantidad de tiempo que se dedica a la exposición en vivo es dependiente del perfil del paciente, en los casos más severos se necesitará más tiempo e intensidad. La implicación de las personas cercanas en el tratamiento dependerá del modo en cómo la agorafobia esté afectando a las relaciones y roles familiares.

Procedimiento de exposición interoceptiva
Craske y Barlow (2008). Uno de los procedimientos más útiles para desensibilizar al paciente de los síntomas fisiológicos que acompañan los ataques de pánico es el procedimiento de exposición interoceptiva. Considerada un componente básico de los programas de intervención cognitivo conductuales para el pánico, ha mostrado mayor efectividad que otros procedimientos, tanto de forma aislada, como en combinación con otras técnicas.
Sabourin, Stewart, Watt y Krigolson (2015). Después de la exposición interoceptiva, pero siguiendo el mismo principio, se practicarán actividades más naturales para provocar las mismas sensaciones, ejercicio físico, andar deprisa, subir escaleras, entrar en una sauna, etc.

Entre los objetivos de la terapia cognitivo-conductual aplicada a los trastornos de angustia se encuentra el desensibilizar al paciente de los síntomas fisiológicos que acompañan los ataques de pánico que caracterizan estos trastornos, y reestructurar las interpretaciones catastrofistas sobre las sensaciones fisiológicas asociadas a las crisis de angustia. Uno de los procedimientos más útiles para estos fines es el procedimiento de exposición interoceptiva.

En general, la exposición interoceptiva consiste en generar síntomas durante aproximadamente un minuto, mediante ejercicios que tratan de mimetizar los síntomas más comunes y temidos de las crisis de angustia que padece el paciente. Para ello se utiliza alguna de las siguientes estrategias:

  • Hiperventilación intencional: Provoca sensación de aturdimiento, desrealización, visión borrosa y mareo.
  • Dar vueltas en una silla giratoria: Provoca mareo y desorientación.
  • Respirar a través de una cánula: Provoca disnea y restricción de aire.
  • Contener la respiración: Provoca sensación de estar sin aire.
  • Correr en el lugar de la exposición: Provoca incremento de la frecuencia cardiaca, de la respiración, sudoración.
  • Tensión de zonas musculares: Provoca la sensación de estar tenso e hipervigilante.
  • Mover la cabeza de lado a lado: Provoca mareo y tensión en el cuello.

Para el entrenamiento, en primer lugar se introduce el concepto de condicionamiento interoceptivo, indicando al paciente que va a realizar una serie de ejercicios que persiguen la inducción de diversas sensaciones somáticas, y que después él deberá practicar entre las sesiones. La inducción de síntomas se debe realizar entre tres y cinco veces al día hasta que el paciente no sienta apenas ansiedad en relación a dichos síntomas. Con la repetición de estos ensayos el paciente va aprendiendo que estas señales internas no deben ser temidas pues ni señalan, ni están asociadas a ningún tipo de amenaza. De esta forma se va produciendo un proceso de desensibilización que se espera se generalice a todos los síntomas somáticos.

Para realizar la exposición interoceptiva habrá que seleccionar los ejercicios que han sido evaluados con puntuación mayor que 3, en la escala de 0 a 8, comenzando con el menos ansiógeno. Una vez el paciente empieza a experimentar sensaciones debe levantar el brazo y continuar el ejercicio 30 segundos más (o 10 segundos en el caso del movimiento de cabeza o el de aguantar la respiración) se le recomienda, después, que aplique la técnica de control respiratorio, así como las estrategias cognitivas para manejar su ansiedad. Al final, el paciente, tiene que valorar la intensidad de la sensación, así como la intensidad de la ansiedad en una escala de 0 a 8. Ningún ejercicio debería tardar más de 3 minutos.

Trastorno de estrés postraumático

Foa et al. (2007). La terapia de exposición en general ha sido designada como primera opción de intervención para el TEPT. Concretamente, el programa de intervención basado en la exposición que ha recibido la mayor evidencia empírica de su eficacia y efectividad en esta tipo de trastorno es la Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT.

La eficacia de la Terapia Prolongada de Exposición para el TEPT es incuestionable y se ha demostrado en muy diferentes poblaciones: accidentes de tráfico, víctimas de violación y abuso sexual infantil, tortura, combate, etc. El tratamiento a través de la exposición prolongada se deriva de la tradición terapéutica de aplicación de la exposición para el tratamiento de los trastornos de ansiedad, durante la cual los pacientes son confrontados con situaciones ansiógenas, pero seguras, con el objetivo de superar el excesivo miedo y ansiedad.

Este tratamiento se basa en la teoría del procesamiento emocional del material traumático (Foa y Kozak, 1986), y enfatiza el papel central que tiene procesar adaptativamente la experiencia traumática para la eliminación o disminución de los síntomas. Se trata de un programa de tratamiento individual estructurado que se lleva a cabo en 10 sesiones, con una frecuencia semanal.

Los elementos de la Terapia Prolongada de Exposición para el Trastorno de estrés postraumático (TEPT) son los siguientes:

  • Psicoeducación sobre respuestas comunes al trauma.
  • Entrenamiento en respiración, dirigido a conseguir una forma de respirar que induzca calma.
  • Exposición en vivo repetida a situaciones y objetos que el paciente evita debido a la ansiedad que produce el trauma.
  • Exposición prolongada en imaginación a los recuerdos traumáticos, reviviendo y revisando el recuerdo de la experiencia traumática en la imaginación.

El componente de Psicoeducación (presentación del esquema general de tratamiento y el modelo que sustenta este programa de intervención) se introduce desde la primera sesión. Igual que con el entrenamiento en respiración. El objetivo es dotar al paciente de una herramienta útil y sencilla que le permita mitigar la tensión general y la ansiedad que pueda existir en el funcionamiento cotidiano. A partir de la segunda sesión se introduce la exposición en vivo a situaciones seguras, actividades, lugares u objetos que el paciente evita a causa de la ansiedad y el estrés ocasionado por el trauma.

La exposición en imaginación, reviviendo los recuerdos traumáticos en imaginación se inicia en la tercera sesión. Básicamente se trata de que el paciente visualice y analice en voz alta el hecho traumático. La exposición en imaginación suele durar entre 45 y 60 minutos, seguidos de una discusión sobre el proceso de unos 15-20 minutos de duración. La narración del hecho es grabada, para escuchar esta grabación como tarea entre sesiones. A partir de aquí, en las sesiones sucesivas terapeuta y paciente debe elegir qué ejercicios de exposición deberá afrontar el paciente durante los próximos días, tomando en consideración el nivel de ansiedad y la habilidad para completar las indicaciones de forma exitosa.

Ambos tipos de exposición (en vivo y en imaginación) constituyen los elementos terapéuticos esenciales del tratamiento, la exposición permite optimizar el procesamiento emocional, y así el afrontamiento de los recuerdos y situaciones asociadas al trauma.

Procedimiento de exposición en imaginación
Foa et al. (2007). La exposición en imaginación, es decir la revisión del hecho traumático mediante la imaginación, es un procedimiento en el que el paciente debe visualizar y conectar emocionalmente con el trauma mientras cuenta esa experiencia en voz alta y en tiempo presente.

Este procedimiento pretende:

  • Incrementar la habilidad del paciente para acceder a los aspectos más relevantes del recuerdo del trauma: hechos, pensamientos, emociones, experiencias sensoriales.
  • Promover la conexión emocional con la memoria del trauma.
  • Invitar a la narración (descripción) del recuerdo del trauma con las propias palabras del paciente, con una dirección mínima del terapeuta.

En aquellos pacientes que han estado sometidos a un trauma prolongado (tortura, secuestro, violencia laboral, violencia domestica, etc.) o a traumas múltiples (asaltos o abusos repetidos, incidentes en combate, etc.) se necesita establecer previamente cuál será el foco de la exposición en imaginación. En general, se escogerá aquellos recuerdos que resultan más molestos e intrusivos para el paciente en el momento actual. Se espera que la exposición a los recuerdos más traumáticos tenga un efecto de generalización sobre aquellos menos impactantes.

Una forma de explicar al paciente en qué va a consistir el procedimiento puede ser la siguiente:
«Durante los próximos minutos le voy a pedir que imagine, aquí y ahora, los recuerdos que tenga del trauma que ha sufrido en el pasado. Elegirá para comenzar un punto anterior al comienzo del suceso, pues de esta forma es más fácil entrar en la escena y conectarse con ella. Por ejemplo, puede comenzar la historia unos minutos antes de que la situación empeorase, después entrará en la historia del trauma atravesando todo el suceso hasta que el peligro haya pasado. (Atención: es importante acordar, antes de empezar, cuál será el punto de inicio de la narración y el final). Quizá sea mejor que cierre los ojos mientras imagina la situación, así no se distraerá. Le voy a pedir que recuerde tan vividamente como le sea posible y que reproduzca en su mente las escenas dolorosas como si las estuviese viendo a través de sus ojos. Debe describir la experiencia en presente, como si estuviese sucediendo ahora. Me gustaría que lo contase en voz alta, qué paso concretamente durante el suceso, con todo el detalle que crea que hoy puede manejar. Yo estoy aquí para acompañarle, trabajaremos juntos. Si empieza a sentirse muy ansioso con alguna imagen y siente la necesidad de escapar o evitarla, indíquemelo y le ayudaré a mantenerse allí. De vez en cuando le preguntaré cuanta ansiedad está sintiendo mientras recuerda el trauma. Indíqueme con rapidez, sin reflexionar qué cantidad de ansiedad siente en ese momento, en una escala 0-100, el primer número que le venga a la cabeza, no deje de ver la imagen. Como es importante mantener en imaginación el recuerdo del suceso durante un tiempo prolongado, cuando usted acabe el relato le pediré que vuelva a iniciar la descripción. Le pediré que empiece una y otra vez, sin pausa. Reproduciremos la escena en la sesión de hoy tantas veces podamos, todo dependerá de la velocidad con que pueda revisar la escena. Intente no apartar los recuerdos del trauma. Recuerde que los recuerdos no son peligrosos, incluso cuando nos hacen sentir mal. Yo no diré muchas cosas durante su relato, comentaremos cuando la exposición acabe. ¿ Tiene alguna pregunta antes de empezar?».

Durante el relato del paciente se harán preguntas muy breves dirigidas a promover la confrontación con señales evocadoras de ansiedad durante la exposición en imaginación. Algunas de estas preguntas pueden ser: ¿Qué está sintiendo?; ¿Qué está pensando?; ¿Qué puede oler?; ¿Qué puede ver en este momento?; ¿A quién puede ver en la escena?; ¿Cuál es la sensación en su cuerpo?

A medida que el tratamiento progresa el terapeuta anotará qué partes de la narración resultan más estresantes. Es importante detectar estos puntos del relato, pues estas porciones de la narración deben ser revisadas de forma repetitiva (entre 6 y 12 veces) en una sola sesión. A medida que avanza el tratamiento el procedimiento de la exposición en imaginación se varía para ir centrando la descripción en las partes del relato cuyo procesamiento resulta más difícil. La valoración de si se está produciendo un adecuado procesamiento se realiza a partir de la información subjetiva del paciente y de las señales externas de malestar (movimiento corporal, expresiones faciales, temblores, llanto, etc.).

Trastorno obsesivo compulsivo

Echeburúa (1999). La exposición con prevención de respuesta se ha mostrado también muy útil para el abordaje de los episodios de ingesta compulsiva y para el manejo del craving en las adicciones psicológicas (p.ej. , ludopatía).
Caballero (2005). La exposición con prevención de respuesta se ha mostrado también muy útil para el abordaje de los episodios de ingesta compulsiva y para el manejo del craving en las adicciones a sustancias.
Olatunji, Davis, Powers y Smits (2013); Foa y McLean (2016). En los últimos 20 años el panorama del tratamiento del Trastorno obsesivo compulsivo (TOC) ha cambiado radicalmente gracias al desarrollo de intervenciones cognitivo-conductuales específicas para este problema, que cuentan entre sus elementos terapéuticos con técnicas cognitivas y técnicas de exposición. Entre ellos, el llamado procedimiento de exposición con prevención de respuesta, es actualmente una la técnicas más útiles para el tratamiento de este problema.
Jacoby y Abramowitz (2016). Previniendo la ejecución de cualquier respuesta de escape o evitación de la situación o del contenido obsesivo, se va produciendo la extinción de la respuesta de miedo asociada a determinados estímulos y se facilita la formación de nuevas asociaciones (obsesiones=no peligro o descontrol.

El TOC se caracteriza básicamente por la presencia de pensamientos y/ imágenes de carácter obsesivo que provocan una gran cantidad de ansiedad debido a las consecuencias que el paciente teme que sucedan a causa de su aparición, y que el paciente trata de eliminar mediante la utilización de rituales conductuales y/o cognitivos (compulsiones) que pretenden escapar o evitar el surgimiento de las obsesiones y/o de las consecuencias temidas. Las compulsiones tienen una función ansiolítica temporal que las convierte en el recurso de afrontamiento del contenido obsesivo.

La exposición con prevención de respuesta para el TOC consiste en:

  1. La exposición sistemática a las situaciones que provocan el pensamiento obsesivo y a las propias obsesiones. Comienza entrenándose en la consulta con el terapeuta, para después asignar tareas concretas de exposición entre sesiones.
  2. Previniendo la ejecución de cualquier respuesta de escape o evitación de la situación o del contenido obsesivo. La prevención de respuesta no implica que el terapeuta sea quién impida la ejecución de la compulsión, sino que debe ser el propio individuo quien, conociendo los mecanismos del trastorno, resista la urgencia de poner en práctica de sus rituales compulsivos.

La exposición con prevención de respuesta puede ser aplicada no sólo en vivo, sino también en imaginación. Por ejemplo, un paciente que tenga obsesiones con imágenes obscenas que neutralice mediante un ritual de rezos. En este caso el objetivo de la exposición será el mantenimiento de las imágenes temidas en imaginación, previniendo cualquier tipo de ritual cognitivo que disminuya la ansiedad. En realidad, cualquier procedimiento de exposición conlleva la prevención de respuesta, pues se trata de promover el contacto con el estímulo temido previniendo el escape de la situación de exposición, pero cuando se hace referencia explícita a la exposición con prevención de respuesta, se está haciendo referencia específica al tipo de exposición que se acaba de describir.

Conclusiones y consideraciones finales

Hembree, Foa, Dorfan, Street, Kowalski y Tu (2003). La tasa de abandonos de la terapía de exposición no es mayor que la identificada en otros tratamientos cognitivo conductuales.
Becker, Zayfert y Anderson (2003); Freihei, Vye, Swan, y Cady (2004). Muestran dos tipos de barreras en el uso de las terapias y técnicas de exposición. En primer lugar, muchos terapeutas simplemente no usan tratamientos basados en la evidencia, en unos casos por desconocimiento, en otros, porque conociendo su existencia se dejan llevar por la comodidad de los procedimientos más familiares o por ideas preconcebidas acerca de las técnicas que no suelen tener base real. En segundo lugar, la implementación de la terapia de exposición es más fácil hacerla de palabra que de obra.
Hembree y Cahill (2007). A pesar de la evidencia acerca de la eficacia de la terapia de exposición, que la posiciona como primera línea de intervención en el tratamiento de las fobias específicas, el trastorno obsesivo compulsivo o el trastorno de estrés postraumático, unido a la evidencia existente sobre la eficacia de los tratamientos cognitivo conductuales en los que la exposición es el principal componente (trastorno de angustia, ansiedad social y ansiedad generalizada), lo cierto es que sorprendentemente el uso de la exposición en el ámbito general de la psicoterapia (incluida la terapia cognitivo-conductual) es menor que lo que cabría esperar en función de sus credenciales.
Hembree y Cahill (2007). Existe la creencia acerca de que el tratamiento con exposición pueden exacerbar los síntomas o conllevar una alta probabilidad de abandono de la terapia debido al malestar que genera. Los datos de la investigación en este sentido indican que el riesgo de empeoramiento es mínimo, o prácticamente inexistente.
Hembree y Cahill (2007). Se hace necesario comentar otro elemento que también se ha identificado como freno al uso de las intervenciones basadas en la exposición, se trata de la actitud de rechazo de ciertos profesionales hacia los tratamientos psicológicos protocolizados, actitud que suele estar fundamentada en la creencia de que los protocolos deshumanizan la intervención y restringen la creatividad del terapeuta.

Desde hace ya varias décadas, se sabe a las terapias de exposición como algunas de las intervenciones psicológicas más útiles, eficaces y efectivas en el ámbito de la salud mental, especialmente en el tratamiento de los trastornos de ansiedad. Estos datos llevarían a pensar que el uso de estas intervenciones está ampliamente diseminado y consolidado. No obstante, a pesar de la evidencia acerca de la eficacia de la terapia de exposición, que la posiciona como primera línea de intervención en el tratamiento de las fobias específicas, el uso de la exposición en el ámbito general de la psicoterapia (incluida la terapia cognitivo-conductual) es menor que lo que cabría esperar en función de las evidencias.

Autoevaluación

Referencias

  • Díaz García, et al. Manual De Técnicas y Terapias Cognitivo Conductuales. Desclée De Brouwer : Universidad Nacional De Educación a Distancia, 2017.
  • Apuntes M. Goretti González

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